OUTRE le traitement local topique, la prise en charge des ulcères variqueux passe par la pose de bandages compressifs, la surélévation du membre et la rééducation active incluant progressivement la pratique d'exercice physique. Selon les publications, un tel traitement permet une cicatrisation complète de la plaie chez 68 à 83 % des patients. Néanmoins, en dépit de la prescription d'une contention élastique (de type bas à varices de grade II), le taux de récidive de cette pathologique reste élevé, puisqu'il s'établit à 25 % environ à un an chez les sujets atteints de pathologie veineuse sous-jacente peu importante, et il peut aller jusqu'à 70 % pour les patients les plus sévèrement atteints.
Pour cette raison, des chirurgiens vasculaires ont proposé d'adjoindre à la compression des membres une intervention chirurgicale ciblée sur les veines défaillantes. Les premiers résultats d'études pilotes ont montré une nette baisse du taux de récidive des ulcères chez les sujets opérés (9 %, contre 40 % à 3 ans).
Compression plus intervention.
Afin de confirmer ces résultats préliminaires, une équipe de chirurgiens britannique a mis en place une étude à grande échelle sur 500 patients, hospitalisés entre janvier 1999 et août 2000. Ils ont été tirés au sort pour recevoir soit un traitement exclusif par compression, soit ce traitement associé à la réalisation d'une intervention chirurgicale, sept semaines en moyenne après l'admission à l'hôpital. Le type d'intervention (stripping, ablation des perforantes, etc.) était dicté par les résultats de l'examen écho-doppler effectué dans les jours suivant le début de la prise en charge.
L'âge moyen des participants de l'étude était de 74 ans, 60 % étaient de sexe féminin. L'ulcère mesurait à l'entrée 2 cm en moyenne et il évoluait depuis au moins cinq mois, un patient sur dix avait déjà souffert de thrombose veineuse profonde et 12 % étaient atteints de diabète non insulinodépendant.
L'examen doppler a montré que 6 personnes sur 10 souffraient de reflux veineux superficiel, 1 sur 4, de reflux superficiel associé à un reflux profond, et 15 % des patients étaient atteints de reflux superficiel et d'une incontinence des perforantes. Pour les 242 sujets tirés au sort pour le traitement conjoint compression-chirurgie, 141 ablations de la veine saphène dans sa portion sous-pubienne ont été effectuées, ainsi que 27 interventions dans la partie sous-poplitée, 21 interventions combinées des systèmes superficiels et profonds et 6 opérations exclusives des perforantes.
A 24 semaines, le taux de cicatrisation des ulcères a été identique dans les deux groupes (65 %). A 12 mois, le taux de récidive d'ulcère s'est, en revanche, révélé minoré dans les groupes qui ont subi une intervention chirurgicale (12 %, contre 28 % de récidive à un an). Pour les auteurs, « cette étude prouve l'intérêt de la chirurgie chez ces sujets et la décision d'intervention ne doit pas être limitée par des facteurs tels l'âge avancé ou une pathologie sous-jacente ».
« Lancet », vol. 363, pp. 1854-1859, 5 juin 2004.
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