UN NOUVEAU progrès thérapeutique, le sirolimus (Rapamune), issu d'une nouvelle classe d'immunosuppresseurs, les mTOR (Mammalian Target of Rapamycin Inhibitors), n'a pas montré de majoration du risque de néphropathie ou de cancer, contrairement aux inhibiteurs de la calcineurine (CNI). On attend des études cliniques en cours la confirmation que ces nouveaux immunosuppresseurs sont efficaces pour contrôler le rejet de la greffe et pour diminuer des complications au long cours.
Si la greffe peut autoriser au patient un retour à une pleine vie sociale, professionnelle et familiale, l'offre de greffons reste insuffisante tandis que le nombre de malades ne cesse d'augmenter sur les listes d'attente. On entrevoit l'importance de la mise au point de stratégies thérapeutiques susceptibles d'assurer une longue survie des greffons : «Une meilleure préservation des reins déjà transplantés permet d'éviter aux patients un retour en dialyse ou une nouvelle greffe, ce qui rend disponibles davantage d'organes pour les patients en attente de la première transplantation et de plus permet de diminuer le coût», estime le Dr P. Cockwel (Birmingham).
Le modèle de projection sur dix ans.
L'analyse, par son équipe, de plus de 15 000 transplantés rénaux pendant dix ans (dont le nombre a augmenté entre 1985 et 1995 de 53,1 à 63 %) a permis de démontrer une corrélation entre la survie à long terme de la greffe et le besoin d'une dialyse ou d'une nouvelle transplantation. Si on généralise les données de ces recherches à l'Europe, le modèle de projection sur dix ans montre que chaque amélioration de 1 % dans la survie de la greffe pourrait réduire le nombre des patients européens nécessitant une dialyse par 1,9 et le nombre des patients nécessitant une transplantation itérative par 950.
On sait que les conséquences de l'immunosuppression continue, mise en route pour prévenir le rejet chronique, demeurent les causes majeures d'échec de greffe en raison du risque d'infections, de néphropathie et de cancer (20 fois pour le sarcome de Kaposi) par rapport à la population générale. Certes, les CNI (ciclosporine, tacrolimus) ont augmenté le succès de la transplantation de reins au cours de la première année. Néanmoins, à long terme, ils se heurtent aux problèmes de la néphrotoxicité, aux risques accrus de cancer et d'événements cardio-vasculaires. Concernant le cancer, les CNI seraient impliqués dans la cancérogenèse, indépendamment des effets néfastes de l'immunosup- pression, par le biais de l'interférence avec les mécanismes de réparation de l'ADN et la régulation des cytokines.
Selon les données expérimentales rapportées par le Dr Geissler (Allemagne), les mTOR semblent posséder des effets anticancer multiples, incluant des mécanismes moléculaires, la prolifération cellulaire et l'angiogenèse. Ces nouveaux agents immunosuppresseurs (sirolimus, everolimus) permettent donc d'optimiser le traitement antirejet dès la phase précoce, après la transplantation, grâce à la diminution ou à l'éviction de l'utilisation des CNI.
Fonction rénale significativement meilleure.
Dans l'étude clinique multicentrique, Rapamune Maintenance Regimen (RMR), portant sur 525 transplantés rénaux recrutés en Europe, en Australie et au Canada, les associations des drogues immunosuppressives sont les suivantes : trois mois après la transplantation, un groupe de patients continue de recevoir le sirolimus (< 5 ng/ml) + ciclosporine + corticoïdes), alors que l'autre groupe bénéficie d'un traitement sans ciclosporine, seulement avec le sirolimus (dont la posologie est augmentée de 20 à 30 ng/ml) + corticoïdes. Les résultats à cinq ans montrent que dans le groupe sous traitement allégé la fonction rénale est significativement meilleure, la survie de la greffe est de 88 % versus 83 %, le risque de cancer est réduit de plus de 50 % (3,7 % versus 8,4 %) et la survenue du premier cancer de la peau est deux fois plus long, par rapport aux patients recevant la ciclosporine.
Il apparaît urgent de déterminer les indicateurs précoces capables de mesurer le succès à long terme de ces nouveaux protocoles, conclut le Dr J. Chapman (Australie).
D'après la conférence de presse et des symposiums Wyeth, dans le cadre du 13th Congress of the European Society for Organ Transplantation (ESOT 2007) à Prague.
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