CENTRALISER les demandes de remboursement pour les traiter plus rapidement et, surtout, mieux détecter les abus et les fraudes. Telles sont les principales missions du Centre national des soins à l'étranger (Cnse), installé depuis un an dans les locaux de la caisse primaire d'assurance-maladie (Cpam) du Morbihan à Vannes. Cette structure, qui emploie 34 agents souvent multilingues et un médecin-conseil, passe au crible les demandes de remboursement pour des soins reçus par des assurés sociaux français lors d'un séjour à l'étranger.
A l'heure actuelle, le Cnse ne concentre chaque mois que 34 % des dossiers de la Sécu relatifs à des soins à l'étranger. Le centre traite en effet les demandes de remboursement pour les ressortissants des Cpam des régions Bretagne et Pays de la Loire, des caisses de Seine-Saint-Denis, du Val-d'Oise, des Bouches-du-Rhône et de Haute-Garonne. Mais, après une phase expérimentale, le Cnse devrait passer la vitesse de croisière, grâce à la signature d'une convention avec la Caisse nationale d'assurance- maladie (Cnam) en mars 2007. Le centre de Vannes veut centraliser «à l'automne 2007» 60 % des demandes de remboursement de soins à l'étranger. L'objectif de 100 % doit être atteint en 2008, «grâce à la dématérialisation progressive des documents», indique le Cnse.
Fausses factures ou fausses déclarations.
Au 31 juillet, le Cnse avait traité 25 000 demandes de remboursement de soins effectués à l'étranger. Ces dossiers portent le plus souvent sur des soins non programmés reçus lors d'un séjour en Espagne et au Portugal. Hors de l'Union européenne, c'est au Maghreb, et au Maroc en particulier, que sont dispensés la plupart des actes médicaux ou hospitaliers que le Cnse a accepté de rembourser. Seulement 0,5 % de ces dossiers étaient frauduleux et auraient pu causer un préjudice de 58 000 euros à la Sécu s'ils n'avaient pas été repérés en amont de leur liquidation. «Il faut donc relativiser: il n'y a pas plus de fraudes pour les soins à l'étranger qu'il n'y en a pour les soins effectués en France», souligne Jean Duchet, directeur du centre. Celui-ci distingue deux types de fraude : «Les fausses factures, émanant d'établissements qui n'existent pas, par exemple», et «les vraies factures avec de fausses déclarations».
Le Cnse a ainsi poursuivi un assuré francilien pour «faux et usage de faux» : ce patient prétextait s'être fait opérer de la prostate en urgence, deux jours après son arrivée au Paraguay, alors qu'il était revenu avec une prothèse pénienne.
En 2006, l'ensemble des caisses du régime général de l'assurance-maladie avaient remboursé à leurs assurés environ 394 000 actes médicaux réalisés à l'étranger, soit plus de 34 millions d'euros. Le dernier chiffre disponible sur les pratiques frauduleuses au niveau national (0,03 %) remonte à 2003. Si le phénomène est marginal, le préjudice, lui, ne l'est pas. «On a estimé la valeur moyenne d'une fraude à 6000euros, ce qui correspond à la consommation moyenne de trois assurés français pendant un an, note Jean Duchet. C'est ce qui avait motivé les politiques à renforcer la lutte contre la fraude.»
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