Chez tout patient migraineux, il y a deux cas de figure : soit les crises restent épisodiques, un traitement d'urgence suffit, soit les crises deviennent très fréquentes (4 crises par mois non calmées en 10 minutes par un antimigraineux classique), un traitement de fond s'impose, ce qui n'empêche pas d'avoir recours de temps en temps à un traitement d'urgence lors des crises.
Comment mettre en place un traitement de fond? « Il faut savoir, insiste le Dr Dominique Valade , que ce traitement de fond doit être pris tous les jours et qu'il ne fait effet qu'au bout de 3 mois. Après ce délai, un traitement de fond sera considéré comme efficace, s'il a, en moyenne, diminué de moitié le nombre des crises et réduit de moitié leur intensité. L'instauration du traitement de fond doit se faire de manière progressive, en augmentant les doses par paliers d'une semaine par exemple. »
La dose optimale
Une fois la dose optimale atteinte, deux possibilités : soit le traitement n'a pas permis une réduction notable des crises, on l'arrête et l'on essaye un autre traitement sur trois mois ; soit le traitement fonctionne, on le poursuit alors pendant 9 à 12 mois. Après ce laps de temps, on commencera à diminuer les doses progressivement sur un mois. De deux choses l'une : les crises ne réapparaissent pas, le patient pourra arrêter son traitement de fond ; si les crises réapparaissent lors de la réduction des doses, on remonte à la dose antérieure pendant 3 mois avant de retenter une baisse des doses.
De nombreux antimigraineux sont disponibles à l'heure actuelle, que ce soit pour le traitement de la crise ou le traitement de fond. Il est rare qu'on ne trouve pas un traitement adapté pour chaque patient.
Les grandes classes de médicaments employés pour traiter la crise de migraine en urgence sont les suivantes :
- les antalgiques et salicylés associés ;
- les AINS, à dose anti-inflammatoire ou non ;
- les dérivés de l'ergot de seigle : d'une part la dihydroergotamine en injection ou en spray nasal et d'autre part le tartrate d'ergotamine en comprimés (Gynergène caféiné dosé à 1 mg ou Migwell dosé à 2 mg). Rappelons qu'on ne peut pas dépasser 10 mg par semaine de tartrate d'ergotamine ;
- les triptans : le sumatriptan (Imigrane), qui se présente sous trois formes (injectable, dosé à 6 mg, en spray nasal à 20 mg et en comprimés à 50 mg) ;
le zolmitriptan (Zomig), sous deux formes (Zomig 2,5 en comprimés normaux et Zomigoro 2,5 mg en comprimés à délitement buccal et à absorption intestinale), et le naratriptan (Naramig) à 2,5 mg ;
Des traitements préventifs
Les traitements de fond sont des traitements préventifs, car on ne connaît pas la cause de la migraine, il n'existe donc pas de traitement curatif. Plusieurs classes thérapeutiques ont actuellement l'AMM en France :
- les dérivés de l'ergot de seigle : la dihydroergotamine, sous forme de gouttes ou de comprimés ;
- les bêtabloqueurs, dont le chef de file est le propranolol (Avlocardyl), 60 mg/j (1 cp1/2) ;
- les antisérotoninergiques : l'oxétorone (Nocertone), 2 cps /j, le pizotifène (Sanmigran) 3 cps/jour et le méthysergide (Désernyl), 3 cps /j à augmenter progressivement et pour lequel il faut prévoir une fenêtre thérapeutique de 15 jours tous les 6 mois ;
- un inhibiteur calcique : la flunarizine (Sibélium), 1/2 à 1 cp par jour ;
- un alphabloquant : l'indoramide (Vidora 25) 2 cps/j ;
- les antidépresseurs tricycliques : l'amitryptilline (Laroxyl), entre 20 et 50 mg/j, indiqué dans les algies rebelles ;
Les antiépileptiques représentent une nouvelle classe thérapeutique d'antimigraineux très prescrite aux Etats-Unis. Des études ont été faites en France avec des résultats intéressants, mais ils ne possèdent pas d'AMM à l'heure actuelle dans cette indication.
(*) D'après un entretien avec le Dr Dominique Valade, hôpital Lariboisière, Paris
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