Les accès douloureux paroxystiques (ADP), observés chez des cancéreux dont la douleur chronique est contrôlée par un traitement de fond, sont souvent imprévisibles, mais peuvent aussi être déclenchés par un mouvement comme la marche, une quinte de toux, la position assise, la défécation, l’alimentation, etc. Quels que soient les mécanismes en jeu (douleur par excès de nociception, neuropathique, viscérale ou mixte), ils se caractérisent par une survenue rapide (en moins de 3 minutes), une intensité sévère ou intolérable et une durée courte (30 minutes en moyenne). « L’effet antalgique de l’opioïde doit donc être rapide et sa durée d’action relativement limitée dans le temps », explique le Dr Jean-Michel Pellat (Groupe hospitalier mutualiste, Grenoble). « La morphine et l’oxycodone par voie orale à libération immédiate sont mal adaptés car leur délai d’action est trop long ».
Titration nécessaire
En revanche, le fentanyl par voie transmuqueuse soulage efficacement les ADP. L’Abstral® en comprimés sublinguaux à dissolution rapide (100, 200, 300, 400, 600 et 800 ug) agit dès 10 à 15 minutes après l’administration. L’efficacité des quatre formes de fentanyl transmuqueux indiquées dans les ADP liés au cancer étant similaire, deux arguments orientent le choix vers celle-ci : sa galénique, simple, et son coût, moindre.
« Il n’y a aucun rapport entre la dose nécessaire pour calmer une douleur paroxystique et la dose nécessaire pour régler une douleur de fond. Il est donc impossible de prédire le dosage optimal, d’où la nécessité d’une titration », rappelle le Dr Frédéric Guirimand (EMSP-Maison Jeanne Garnier). En France, il n’existe pas encore de recommandations pour la prise en charge des ADP, mais l’HAS a édité en mars dernier une brochure qui insiste sur la titration, schéma à l’appui.
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