Mieux lutter contre les nausées et les vomissements chimio-induits

LES NEUROTRANSMETTEURS IMPLIQUÉS dans les nausées et les vomissements chimio-induits (Nvci) sont, essentiellement, la sérotonine et, à un moindre degré, la dopamine. Des données récentes indiquent que la substance P joue également un rôle important dans la genèse de ces effets secondaires, dont la physiopathologie est encore mal connue. On sait aussi que tous les cytotoxiques n'ont pas le même pouvoir émétogène, les sels de platine étant les plus émétisants. Le risque de Nvci varie aussi en fonction du terrain. Ils sont particulièrement fréquents chez les femmes jeunes ayant des antécédents de vomissements pendant la grossesse et, à l'inverse, le risque est pratiquement nul chez les alcooliques chroniques, du fait de la présence d'une neuropathie végétative.
Les derniers grands progrès dans la prise en charge des Nvci remontent à une dizaine d'années, avec la mise au point des antagonistes sélectifs de la sérotonine. Avant ces anti-5 HT3, le seul traitement disponible était le métoclopramide qui nécessitait de très fortes posologies, pouvant, par exemple, aller jusqu'à 3 mg/kg. Cette classe d'antiémétiques comporte actuellement trois molécules : l'ondansétron (Zophren), le granisétron (Kytril) et le tropisétron (Navoban). « Malgré l'efficacité des anti-5 HT3 associés à la corticothérapie dans la prévention des nausées et des vomissement induits par les chimiothérapies fortement et moyennement émétisantes, des problèmes demeurent », souligne le Pr Bonneterre. Environ de 30 à 40 % des patients ne sont pas protégés par les sétrons. Ces derniers, ainsi que les corticoïdes à fortes doses, sont peu ou pas efficaces contre les Nvci retardés. De plus, une perte progressive d'efficacité se produit au cours des cycles de chimiothérapie. D'où l'intérêt pour un nouvel antiémétique oral, l'aprépitant (Emend), premier antagoniste sélectif des récepteurs neurokinine1-substance<\!p>P, qui vient d'être mis sur le marché.

Efficacité maintenue au cours des cycles.
Deux études multicentriques randomisées en double aveugle ont montré que, par rapport au traitement antiémétique classique, l'association de cet anti-NK1 à un antagoniste de la sérotonine et à un corticoïde permet un meilleur contrôle des Nvci aigus, mais aussi un contrôle des Nvci retardés chez les patients des deux sexes sous chimiothérapie fortement émétisante (cisplatine). De plus, avec ce protocole, l'efficacité se maintient au cours des cycles de chimiothérapie. Du fait d'une méthodologie proche, les résultats de ces deux essais sont superposables. Dans les vomissements aigus (à J1), avec l'aprépitant, une réponse complète a été observée dans 82,8 % des cas contre 68,4 % avec le traitement standard, soit un gain de près de 15 %<\!p>(1). De même, le pourcentage de patients sans vomissements retardés (J1-J5) était significativement supérieur dans le groupe anti-NK 1 : 62,7 % contre 43,3 % (2). Globalement, l'effet est plus net sur les vomissements que sur les nausées. Enfin, d'après les résultats d'une étude présentée à la dernière réunion de l'Asco, dans les chimiothérapies moyennement émétisantes, un traitement incluant l'aprépitant donne des résultats comparables (3). Rappelons toutefois que Emend (Laboratoires Merck Sharp & Chibret) est un médicament d'exception indiqué et remboursé à 65 % dans la prévention des nausées et des vomissements aigus et retardés associés à une chimiothérapie anticancéreuse hautement émétisante comprenant du cisplatine.

D'après un entretien avec le Pr Jacques Bonneterre, département de sénologie, centre Oscar-Lambret, Lille.
(1) Poli-Bigelli S. et coll. « Cancer » 2003 ; 97 (12) : 3090-3098.
(2) Hesketh P. J. et coll. « J Clin Oncol » 2003 ; 21 (22) : 4112-4119.
(3) Warr D. G. et coll. « Abstract » n° 8007. Asco 2004.