REFERENCE
L'origine des métastases osseuses est par ordre de fréquence parmi les tumeurs solides : cancer du sein (30 %), cancer de la prostate (16 %), cancer du poumon (12 %), cancer du rein (10 %) et, plus rarement, mélanome, cancer digestif et cancer de la thyroïde. Ainsi, les métastases osseuses sont fréquentes dans l'évolution du cancer du sein (65-75 %). Ces métastases osseuses sont de type ostéolytique le plus souvent.
La douleur est souvent le premier symptôme, mais une fracture dite pathologique, une hypercalcémie, une compression médullaire ou radiculaire, ou encore une pancytopénie amenant à découvrir un envahissement médullaire peuvent être également des circonstances de découverte des métastases osseuses.
Pour confirmer ou infirmer l'hypothèse de métastase osseuse, après un examen clinique approfondi (en particulier neurologique si l'on craint une compression médullaire), des examens complémentaires sont souvent nécessaires : radiographies standards pouvant montrer une lésion lacunaire, scanner osseux surtout au niveau du bassin, car les radiographies standards peuvent être peu informatives, scintigraphie osseuse permettant d'apprécier éventuellement l'extension des lésions et, enfin, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permet de détecter précocement des lésions métastatiques et qui est un examen indispensable pour diagnostiquer une compression médullaire.
Pour compléter l'examen, des examens biologiques seront demandés : hémogramme, ionogramme sanguin avec calcémie, bilan hépatique mettant en évidence une éventuelle élévation des phosphatases alcalines et, enfin, le marqueur tumoral plus spécifique du cancer du sein (CA 15-3).
La radiothérapie s'intègre dans tout un ensemble de thérapeutiques dont on dispose dans le cancer du sein avec métastases osseuses actuellement. Par son efficacité antitumorale locale, elle peut être associée à d'autres traitements spécifiques tels que la chimiothérapie ou l'hormonothérapie chez des femmes ayant un cancer hormonodépendant. Les bisphosphonates sont également un traitement recommandé chez ces patientes. La radiothérapie a également un effet antalgique. De nombreux progrès ont été faits ces dernières années dans la prise en charge de la douleur de ces patientes (morphiniques à libération prolongée, utilisation de patchs...), et ces traitements accompagnent souvent la radiothérapie.
Les indications de radiothérapie sont nombreuses, mais on peut les résumer en cinq catégories :
- antalgique, en cas de douleur bien localisée ;
- métastase osseuse peu symptomatique mais menaçante (lésion vertébrale risquant de se compliquer, os porteur) ;
- décompressive : compression médullaire ou radiculaire ;
- radiothérapie postopératoire après chirurgie pour une métastase du col fémoral, ou après laminectomie ou chirurgie de stabilisation vertébrale ;
- radiothérapie associée à une vertébroplastie en cas de lyse du corps vertébral sans envahissement épidural ou cimentoplastie.
Dans ces deux dernières indications, la radiothérapie a plutôt une activité antitumorale car l'effet antalgique est souvent obtenu en grande part après la chirurgie ou la radiologie interventionelle. Une efficacité antalgique est obtenue dans au moins 70 % des cas et la remise en charge souvent rapide.
Avant toute décision de radiothérapie, il est important d'évaluer, en effet, le risque fracturaire, en particulier dans les atteintes des os longs. L'action de la radiothérapie sur une fracture existe mais est longue à obtenir et il est donc préférable de discuter le dossier avec un collègue chirurgien. En effet, si la chirurgie a une place incontestable en cas de fracture, elle peut également en avoir à titre préventif en cas de risque fracturaire (classiquement atteinte de 50 % de la circonférence osseuse ou 2,5 cm de déficit au niveau de la corticale). La chirurgie permettra une efficacité antalgique presque immédiate dans 90 % des cas et une déambulation rapide. La radiothérapie appliquée après la chirurgie permet donc une recalcification secondaire assurant une consolidation radiologique. Au niveau des os longs, cette chirurgie consiste en une ostéosynthèse, une prothèse (col fémoral, par exemple) ou une excision-comblement. Ainsi, la RT a un effet antalgique mais également contribue à une recalcification des lésions ostéolytiques. Il est important de préciser que la présence de matériel métallique, prothétique ou non, ne gêne pas l'irradiation.
En cas de compression médullaire, la radiothérapie sera privilégiée par rapport à la chirurgie en cas de :
- compression médullaire d'installation lente ;
- sans instabilité rachidienne menaçante ou ;
- avec atteinte de la queue de cheval ;
- multiples niveaux de compression ;
alors que la chirurgie est à discuter en cas de :
- compression médullaire d'installation rapide (laminectomie postérieure avec si possible décompression antérieure et fixation orthopédique du rachis) ;
- tassement vertébral associé responsable d'une instabilité chirurgicale.
La chirurgie a donc une place incontestable en cas de compression médullaire, en associant idéalement une décompression pouvant se faire par voie antérieure ou postérieure selon le niveau de compression, et une stabilisation avec reconstruction et fixation par matériel d'ostéosynthèse. Ce type de chirurgie est le plus souvent réalisé en cas de lésion vertébrale faisant redouter une compression médullaire ou de compression médullaire à l'IRM mais sans signes neurologiques. La laminectomie par voie postérieure est néanmoins encore réalisée fréquemment surtout dans le cadre de l'urgence en cas de compression médullaire révélée par des signes neurologiques.
Dans deux prochains numéros seront abordées les modalités de l'irradiation, puis les effets attendus et secondaires.
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