REFERENCE
En France, 15 000 cas par an
L'incidence des cancers colo-rectaux a beaucoup augmenté en France, pays particulièrement touché (15 000 personnes sont atteintes tous les ans). Les métastases hépatiques surviennent dans 40 % des cas et sont responsables de la plupart des décès. Cela dit, des progrès dans le diagnostic et dans le traitement de ces métastases ont été accomplis ces dix dernières années, mais encore faut-il améliorer les résultats. Le premier objectif est d'augmenter le nombre de malades candidats à une chirurgie d'exérèse à visée curative.
Le besoin en imagerie est donc grand pour la détection, le bilan d'extension et la surveillance de la maladie.
TDM multibarrette
La tomodensitométrie (TDM), outil de base chez les patients à haut risque, permet un bilan d'extension très complet, en une seule séance, depuis que les appareils multibarrette sont utilisés en routine. En cas de projet de chirurgie, d'autres explorations peuvent se discuter, l'IRM avec injection de produit de contraste à fixation hépatique spécifique, ou la tomographie à émission de positons (TEP). En outre, les espoirs sont mis dans l'approche moléculaire des cancers colo-rectaux métastatiques, afin d'identifier les patients ne présentant pas cliniquement de forme métastasée, mais à haut risque de récidive.
Une réunion multidisciplinaire
La décision de réséquer les métastases doit être prise au cours d'une réunion multidisciplinaire, incluant des chirurgiens. La résection chirurgicale est le seul traitement à visée curative offrant une survie à cinq ans de l'ordre de 40 %. Toutefois, près de 80 % des patients ne peuvent pas en bénéficier en raison de la dissémination de leurs lésions, ou parce que le volume hépatique restant ne serait pas suffisant pour éviter l'insuffisance hépatocellulaire. Au fur et à mesure des années, la chirurgie d'exérèse hépatique est devenue de plus en plus agressive, avec des indications étendues aux grosses lésions et aux lésions multiples à condition qu'elles puissent être réséquées en totalité.
Embolisation portale sélective préopératoire
Une nouvelle technique chirurgicale, l'embolisation portale sélective préopératoire réalisée par voie percutanée, vise à augmenter le volume du futur foie restant afin de permettre des résections hépatiques plus larges. Cette technique induit une hypertrophie des segments hépatiques dont les branches portes sont laissées perméables dans un délai d'environ un mois. Une résection hépatique, jugée initialement comme non faisable, est alors possible dans 60 à 80 % des cas, et la survie à long terme est comparable à celle observée après résection hépatique sans embolisation.
Destruction physique
Une autre approche a été développée à partir de techniques de destruction physique des tumeurs hépatiques, telles que la cryothérapie ou la radiofréquence. A noter qu'en l'absence de bénéfice démontré pour la radiofréquence sur la survie, cette technique est aujourd'hui réservée à des patients dont les tumeurs ne sont pas d'emblée résécables.
Diminuer le risque de récidive
Concernant la chimiothérapie, grâce à laquelle certaines métastases peuvent devenir opérables, elle a progressé avec le développement de nouvelles drogues, comme l'oxaliplatine et l'irinotécan, et de nouveaux protocoles ont été proposés pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique, observé dans deux tiers de cas.
Chimiothérapie
Pour le moment, il n'a pas été démontré que la chimiothérapie adjuvante permet d'améliorer la durée de survie, néanmoins les essais sont en cours. Pour le Dr B. Nordlinger, il est probable que dans un avenir proche la prise en charge optimale des métastases hépatiques reposera sur l'association de la chirurgie et de la chimiothérapie. « Il reste à déterminer quelles sont les meilleures molécules à utiliser et si la chimiothérapie doit être réalisée en préopératoire, en postopératoire, ou doit encadrer la résection hépatique. Les progrès ne seront possibles que par une approche multidisciplinaire et une parfaite coopération entre les différents centres d'oncologie chirurgicale et médicale. »
Thérapie génique
Quant à la thérapie génique, elle pourrait constituer une voie d'avenir, une fois surmontés un certain nombre de problèmes, notamment la construction d'un vecteur qui ciblerait uniquement les hépatocytes tumoraux et ne stimulerait pas le système immunitaire de l'hôte afin de pouvoir réaliser des injections répétées.
Séance de l'Académie nationale de médecine, en présence des Drs L. Hollender (Paris), D. Jaeck (Strasbourg), J. Faivre (Dijon), Y. Menu (Paris), T. de Baère (Villejuif), P. Oudet (Strasbourg), Ph. Rougier (Boulogne), N. Habib (Londres) et B. Nordlinger (Boulogne).
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