P OUR Alain Tamborini, le bilan des THS est loin d'être catastrophique : on estime que, en 2001, près de 2 millions de Françaises en bénéficient, soit 20 % de l'ensemble des femmes ménopausées, en sachant que le pourcentage est de 40 % chez les femmes âgées de 50 à 65 ans et seulement de 2 % après cet âge. Globalement, le nombre de femmes traitées augmente chaque année et on en compte sept fois plus qu'il y a vingt ans.
De plus, le nombre de prescripteurs augmente lui aussi très régulièrement et on estime que la quasi-totalité des gynécologues et près de la moitié des généralistes en prescrivent. De plus, les femmes médecins ne font pas que prescrire le THS ; elles l'appliquent à elles-mêmes, comme le montre une étude suédoise : 72 % des femmes généralistes et 88 % des femmes gynécologues utilisent un THS contre 35 % des Suédoises de plus de 55 ans.
Si le sort des THS paraît irréversible, allant dans le sens d'une amélioration de la qualité de vie, il est tout aussi vrai que ces traitements sont relativement mal suivis et pendant peu de temps : toutes les études montrent, y compris les plus récentes, qu'environ la moitié des utilisatrices ne poursuivent pas le THS au-delà de douze à dix-huit mois. Que faire pour faire évoluer les choses ? Tout d'abord bien informer pour motiver et donner confiance à la patiente, mais aussi lui proposer un traitement personnalisé sur mesure, en prenant garde à ne pas engendrer d'effets secondaires gênants.
La monographie écrite par Alain Tamborini, en toute indépendance, souligne-t-il, répond à des questions de façon pratique afin de permettre aux praticiens de personnaliser le traitement en fonction des objectifs thérapeutiques, mais aussi du profil psychosocial de chaque patiente et, en un mot, de ses préférences.
Dix commandements pour améliorer l'observance
Dans ce contexte, Alain Tamborini énumère les dix commandements pour améliorer l'observance : accorder du temps à la première consultation et écouter ; informer, expliquer, éduquer ; ne jamais imposer un THS ; impliquer la patiente ; personnaliser la prescription car c'est le traitement qui doit s'adapter à la patiente et non l'inverse ; choisir le THS le mieux toléré ; prévenir qu'il peut y avoir une période d'adaptation et des incidents qu'il faut gérer en restant disponible ; aucune décision n'est irréversible ; il n'est jamais trop tard pour instaurer un THS ; enfin, comme pour tout traitement au long cours, il faut surveiller et dépister.
Le médecin généraliste, qui connaît bien et, souvent, depuis longtemps la patiente et son environnement, occupe une place de choix dans la gestion du THS et l'amélioration de son observance. Le Dr Chantal Lallier se félicite du fait que la moitié de ses confrères prescrivent des THS et elle pense que les réticences encore perceptibles, notamment chez les hommes, vont encore se dissiper.
Le généraliste a une place essentielle
C'est d'autant plus essentiel que le praticien joue un rôle déterminant dans l'observance de ses patientes, tant il est vrai que l'on ne convainc jamais aussi bien que quand on est convaincu. En sachant que la relation médecin-malade a aujourd'hui beaucoup évolué : avant de parler, il lui faut écouter et, après avoir parlé, il doit s'assurer qu'il a été entendu. C'est comme cela que l'on recueillera l'adhésion de la patiente, tant il est vrai qu'un traitement imposé et/ou mal compris ne sera pas suivi. Enfin, souligne le Dr Lallier, la tolérance est un point majeur, en sachant que les peurs ne sont pas toujours là où on les imagine : aussi bien en médecine générale que chez le gynécologue, la femme pose davantage de questions sur une éventuelle prise de poids que sur le risque de cancer du sein...
L'intérêt des posologies estrogéniques modérées
Dans le cadre d'un THS adapté, les posologies estrogéniques modérées sont en train d'acquérir une place importante et sont de plus en plus utilisées par les praticiens. On entend par dose modérée quotidienne de 17 bêta-estradiol, une posologie de 1 mg par voie orale, de 0,75 mg pour les gels, de 0,025 mg pour les systèmes transdermiques. Comme l'explique Alain Tamborini, cet intérêt s'explique par la mise en évidence de l'efficacité clinique de ces posologies, y compris en ce qui concerne la protection osseuse : en effet, le débat entre les partisans des fortes et faibles doses n'a guère de sens quand on sait que l'observance est mauvaise à long terme. Par ailleurs, les doses permettant une protection osseuse ont été revues à la baisse par l'AFSSAPS et une préparation estroprogestative fixe contenant 1 mg par jour de 17 bêta-estradiol par voie orale (Climaston 1/10) a été commercialisée en décembre 2000 avec l'indication « Prévention de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées ». Par ailleurs, souligne Alain Tamborini, une étude menée avec J.-C. Ruiz a bien montré que les posologies modérées protégeaient la majorité des patientes et qu'il faudrait surtout dépister les femmes qui, du fait de la variabilité de la réponse osseuse au THS, doivent recevoir des doses plus fortes... cela imposant une plus large diffusion de l'ostéodensitométrie.
Autrement dit monter ou descendre, ce qui correspond à deux attitudes possibles pour instaurer un THS : ou bien commencer avec la posologie habituellement préconisée, quitte à la diminuer si des signes de surdosage apparaissent ; ou bien, au contraire, commencer la posologie modérée et, si celle-ci apparaît suffisante au plan posologique, on en restera là ; dans le cas contraire, on pourra toujours augmenter la posologie, mais cela ne sera pas fréquent.
Le Dr Alain Tamborini préfère la seconde approche, dans la mesure où elle permet d'éviter des signes de surdosage, mal vécus par la patiente et pouvant conduire à un abandon précoce et parfois définitif du THS.
« Step up » ou « step down »
Au bout du compte, les posologies estrogéniques modérées peuvent répondre à plusieurs indications : instauration habituelle du THS, THS instauré tôt en fin de périménopause, ou au contraire instauré ou poursuivi tardivement à distance de la ménopause, intolérance aux posologies habituelles, absence de risque à long terme, en particulier osseux, coexistence d'une pathologie gynécologique estrogénosensible (fibrome, endométriose, mastopathies bénignes, seins radiologiquement denses).
Conférence de presse organisée par Solvay Pharma.
Solvay Pharma : une seule tradition en gynécologie
En France, la gynécologie représente 16 % du chiffre d'affaires de Solvay Pharma, celui-ci étant le 3e laboratoire en unité de traitement.
Solvay Pharma, ce sont des produits qu'on a à peine le besoin de présenter : Duphaston, premier progestatif prescrit en France et en Europe, Oromone et Climaston, qui sont tous les deux présentés avec deux dosages, 1 et 2 mg de 17 bêta-estradiol, ce qui permet au médecin un choix « à la carte ».
Au-delà des produits, Solvay Pharma est présent en gynécologie à travers des services diversifiés : « Gyn-info », journal diffusé depuis 1986 aux gynécologues et aux généralistes, Menoweb.com, site Internet dédié à la ménopause avec un espace pour les professionnels de santé et un espace pour les patients. Enfin, Solvay Pharma édite aujourd'hui la monographie du Dr Alain Tamborini sur le THS « sur mesure ».
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