Efficaces chez environ 60 à 70 % des femmes, en ce qui concerne les troubles vasomoteurs, les minidoses ont des résultats proches de ceux obtenus avec des doses standards d'estradiol.
Par ailleurs, les taux plasmatiques d'estradiol obtenus avec 1 et 2 mg per os ou avec 50 ou 100 μg par voie transdermique peuvent se chevaucher (certaines femmes recevant 1 mg d'E2 ont un taux plasmatique d'E2 supérieur à celles recevant 2 mg), montrant ainsi que les taux plasmatiques d'estradiol ne dépendent pas des doses administrées mais plutôt des métabolismes individuels.
Les marqueurs intermédiaires du risque cardio-vasculaire
En ce qui concerne les saignements, les traitements minidosés sont mieux tolérés que les doses standards. Quant aux marqueurs intermédiaires du risque cardio-vasculaire (LDL, HDL et triglycérides) l'effet-dose des estrogènes est bien connu ; l'adjonction d'un progestatif à l'estrogène dans le cadre d'un traitement minidosé n'aura aucun effet délétère mais maintiendra l'effet favorable exercé par l'estrogène. Au niveau osseux, on constate également un effet-dose de l'estrogène sur l'os. La dose minimale efficace de 1 mg par voie orale prévient l'ostéoporose et l'adjonction d'un progestatif, comme l'acétate de noréthistérone, apparaît particulièrement intéressante. En effet, en raison de son tropisme osseux, l'acétate de noréthistérone associé à l'E2, permet d'obtenir un meilleur gain osseux que celui obtenu avec l'E2 seul. A distance de la ménopause, le THS minidosé sera toujours efficace ; en revanche, l'effet sur la densité osseuse est moins marqué en période périménopausique. Chez les fumeuses, le gain osseux avec 1 mg sera moindre qu'avec une dose standard ; chez ces patientes, si l'arrêt du tabac ne peut être obtenu, il est préférable de ne pas débuter un THS par une minidose.
En terme de cancer du sein, le risque lié à l'administration d'un THS est identique à celui conféré par une ménopause tardive (RR = 1,3) ; d'autres facteurs de risque tels que l'obésité, l'alcool, une première grossesse tardive sont plus importants. Les effets secondaires sont dose-dépendants. En particulier, les mastodynies sont diminuées avec les minidoses mais on ne connaît pas encore l'effet de celles-ci sur le risque cancéreux.
Bilan sénologique
Les conseils à prodiguer sont de réaliser un bilan sénologique avant la mise en route d'un THS, puis d'adapter le rythme de la surveillance en fonction des éventuelles difficultés de lecture et d'évaluer les facteurs de risque (Gail).
Enfin, en ce qui concerne le risque vasculaire du THS, il a été évalué à 1,29 pour les accidents coronaires et à 1,41 pour les accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans l'étude WHI avec une posologie standard. La Nurses' Health Study a montré qu'un effet-dose existe sur le risque d'AVC : une minidose d'estrogènes conjugués équins (0,3 mg) n'augmente pas le risque par rapport à 0,625 mg (RR = 0,54 vs 1,35).
En pratique, les minidoses sont indiquées en périménopause, en instauration de THS (recommandations AFSSAPS et AFEM), en instauration tardive de traitement, en relais d'une posologie standard ou en cas d'intolérance aux posologies standards.
D'après les interventions de Anne Lesur et Henri Rozenbaum, lors d'un déjeuner-débat organisé par le Laboratoire Novonordisk, dans le cadre du 13e Salon de gynécologie pratique.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature