Ménopause : les conclusions du consensus européen

Publié le 26/05/2003

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Dans les discussions soutenues (chaque mot a été soigneusement pesé), sont intervenus des experts américains, dont certains avaient participé aux grandes études américaines sur le sujet et qui admettent sans peine que les résultats de ces études sont difficilement extrapolables.
Un consensus a donc été obtenu, avec l'approbation de tous les membres du jury. Premier constat : « Il existe un besoin urgent de réaliser de nouvelles études sur les estrogènes (estradiol) et les progestatifs les plus utilisés en Europe, qu'ils soient administrés par voie orale ou non orale. »
Le Dr Rozenbaum a insisté sur l'absence d'études d'intervention. C'est souvent un point d'achoppement dans les discussions avec les Américains, qui refusent de tirer des conclusions tant que de telles études n'ont pas été faites. Mais leur réalisation est difficile, voire quasiment impossible aujourd'hui, pour de nombreuses raisons. En tout cas, un point est certain : les critères de jugement doivent faire appel à la clinique et non aux marqueurs intermédiaires de risque (densité osseuse, etc.).

Os et articulations

Le passage sur les os et les articulations précise : « Un traitement à base d'estrogènes prévient (...) les fractures osseuses. (...) Cet effet est dose-dépendant. Il est probable que tous les estrogènes ont le même effet. Des alternatives existent (...) mais le traitement hormonal constitue le traitement de première intention pour la femme en début de ménopause présentant des symptômes climatériques. Les alternatives sont les bisphosphonates, les SERM, la calcitonine et la PTH. »
Pour la prévention des maladies cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux), rien de nouveau : « Les résultats ne militent pas pour l'utilisation conjointe des estrogènes conjugués équins et du MPA », qui sont largement utilisés aux Etats-Unis, mais très peu en Europe. En ce qui concerne l'estradiol et les progestatifs autres que le MPA, « il est possible qu'ils aient des effets favorables en termes de pathologie coronarienne ». Mais, en l'absence d'études les concernant, « aucune de ces hormones ne devrait être prescrite dans un but de prévention des affections coronariennes ».
Le consensus reprend des données également connues sur le risque de thrombo-embolie veineuse, « accru chez les femmes recevant des estrogènes équins, de l'estradiol par voie orale et du raloxifène ». Il cite une étude cas-témoin multicentrique (ESTHER), non encore publiée, qui « n'a pas montré de risque significativement accru en cas d'administration d'estradiol par voie transcutanée ».
A propos des cancers hormonodépendants, le consensus fait état de l'augmentation « légère mais significative » du risque de cancer du sein « en fonction de la durée du traitement » et de la confirmation de ce résultat par l'étude WHI, avec une précision importante : « Après la cinquième année de traitement chez les femmes ayant déjà suivi un traitement hormonalet pas chez les femmes n'ayant jamais été traitées ».
Pour terminer ce rapide tour d'horizon, il est utile de souligner deux points. Le consensus insiste sur le fait qu' « il existe trop peu d'évidence » pour évaluer l'impact des traitements hormonaux sur les fonctions cognitives. Le consensus fait remarquer, à propos des phytoestrogènes, l'impossibilité de conclure sur nombre de leurs effets, leur absence d'efficacité sur les symptômes climatériques et le fait crucial qu'ils « ne sont pas soumis à un contrôle de qualité ».
En définitive, « les indications essentielles du traitement hormonal sont les symptômes tels que bouffées de chaleur, perturbations du sommeil et sécheresse vaginale. Il ne doit être utilisé qu'avec la plus faible dose efficace possible et seulement tant que persistent les symptômes ».« En cas de risque d'ostéoporose, le traitement hormonal constitue le traitement préventif efficace le plus simple pendant la ménopause. » En cas de risque de thromboembolie veineuse et de perturbations métaboliques comme l'hypertriglycéridémie, « on préférera pour les estrogènes les voies non orales ». Le Dr Rozenbaum a particulièrement insisté sur le dernier point : « La balance bénéfices/risques devra être réévaluée chaque année et faire l'objet d'une discussion avec la patiente. »