PRATIQUE
-----:85 % avant 5 ans
La grande majorité des méningites bactériennes surviennent chez le jeune enfant (85 % avant 5 ans, dont la moitié avant 1 an) et l'on retrouve donc les bactéries pathogènes invasives habituelles à cette classe d'âge : Hæmophilus influenzæ, le méningocoque et le pneumocoque sont responsables de plus de 90 % des méningites de l'enfant et du nourrisson en France.
-----:Hæmophilus influenzæ
Hæmophilus influenzæ est un bacille à Gram négatif. La souche encapsulée b a une une virulence particulière puisqu'il était responsable de plus de 90 % des méningites à Hæmophilus influenzæ mais aussi d'épiglottites, de cellulites, d'arthrites et de septicémies. Il était, jusqu'en 1995, le germe le plus fréquent avant 4 ans (41 %) avec une prédominance avant 2 ans (80 %). La vaccination anti- Hæmophilus influenzæ, couplée aux autres vaccinations de la première année de vie, est conseillée officiellement en France depuis janvier 1995. Son efficacité est remarquable, avec une quasi-disparition des méningites à Hæmophilus influenzæ dans les pays de bonne couverture vaccinale (Finlande). En France, les données non publiées des hôpitaux confirment la diminution spectaculaire du nombre de méningites à Hæmophilus influenzæ.
-----:Méningocoque
Le méningocoque est un cocci Gram négatif. En France, environ 500 cas de méningites à méningocoques sont déclarés chaque année (dont 80 % avant 20 ans). Il est le principal agent bactérien responsable de méningite purulente après 5 ans. Il existe plusieurs groupes capsulaires. Les sérogroupes A et C prédominent en Afrique, et le sérogroupe A est responsable de grandes épidémies sur un fond endémique. Le sérogroupe B prédomine en France. Il est responsable de cas de méningites sporadiques et de petites épidémies de collectivités. Le sérogroupe C est en croissance régulière en France pour atteindre près de 30 % des méningites à méningocoque. Il sévit sous forme de petites épidémies limitées et de cas sporadiques. Des épidémies plus importantes de méningites à méningocoques C touchent actuellement nos voisins espagnols et britanniques. Il n'existe pas de vaccin contre le méningocoque de type B (alors qu'il existe un vaccin anti-méningo A+C) et devant la grande prédominance de ce sous-groupe en France, aucune vaccination n'était conseillée dans la population contact avant identification. La vaccination des sujets contacts doit en revanche s'ajouter au traitement antibiotique en cas de méningite à méningocoque de type C.
-----:Pneumocoque
Le pneumocoque est un cocci Gram positif. Sa fréquence demeure élevée dans les pays du tiers-monde. Il est particulièrement virulent chez le nourrisson, le sujet asplénique et le drépanocytaire. Dans les pays développés - avec la baisse des infections invasives à Hæmophilus influenzæ dues au vaccin -, il est en passe de devenir la première cause de méningite bactérienne avant 1 an : 60 % des méningites bactériennes chez l'enfant de 2 à 12 mois. On compte actuellement de 150 à 200 cas par an de méningite pneumococcique chez l'enfant de 1 mois à 16 ans ; avec une incidence annuelle, avant l'âge de 2 ans, cinq à dix fois supérieure à celle de la tranche d'âge 2-14 ans. Il s'agit toujours d'une méningite grave, avec une mortalité et un taux de séquelles neurologiques et auditives important (de 10 à 20 % respectivement). Il existe actuellement une augmentation importante du taux de résistance des pneumocoques responsables de méningites, non seulement à la pénicilline (près de 40 %), mais aussi aux céphalosporines de 3e génération (3 %). Un vaccin est actuellement disponible. Il contient les sept sérotypes le plus fréquemment responsables des pathologies pneumococciques invasives de l'enfant. C'est un vaccin conjugué fortement immunogène dès les premiers mois de vie. Il peut donc être proposé selon le schéma suivant : trois injections de primovaccination au 2e, 3e et 4e mois avec un rappel au cours de la deuxième année de vie.
-----:Diagnostic
Le diagnostic est urgent et repose exclusivement sur l'examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) après ponction lombaire. Il faut donc savoir réunir les signes qui doivent conduire le plus rapidement possible à cet examen.
Chez le grand enfant, le diagnostic est le plus souvent facile. Il est évoqué devant la coexistence d'un syndrome infectieux et d'un syndrome méningé.
Le syndrome infectieux se caractérise par la fièvre, ayant eu parfois un début insidieux mais le plus souvent brutal. Le syndrome méningé se manifeste par des céphalées, des vomissements et une photophobie. L'examen met en évidence les deux maîtres symptômes de la contracture d'origine méningée : la raideur de nuque et le signe de Kernig (la flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension entraîne une flexion invincible des jambes sur les cuisses).
Chez le nourrisson, le diagnostic est plus difficile. On doit, certes, l'évoquer devant la survenue d'un syndrome infectieux caractérisé par une fièvre à début brutal, mais surtout devant un certain nombre d'arguments cliniques non spécifiques d'une atteinte méningée : changement du comportement (enfant grognon, geignard, pleurs inconsolables) ; cris à la mobilisation (évocateurs d'un hyperesthésie cutanée) ; somnolence inhabituelle ; refus du biberon ; convulsions fébriles. On recherchera dans un tel contexte : une tension de la fontanelle (rechercher en position assise en dehors des cris) ; une hypotonie de la nuque ; une raideur anormale dans la mobilisation du rachis avec rejet de la tête en arrière.
Il faut enfin rechercher une porte d'entrée (ORL) et surtout évaluer les signes de gravité : recherche de purpura ; troubles hémodynamiques ; troubles de la conscience ; signes neurologiques de localisation.
A l'hôpital, une ponction lombaire sera faite en urgence avec étude du LCR. Dans les méningites bactériennes, on retrouve plus de 500 polynucléaires, la protéinorachie est élevée (supérieure à 0,30 g/l) et la glycorachie abaissée (inférieure à la moitié de la glycémie). Le direct avec coloration de Gram identifie le germe. La recherche d'antigènes solubles (sang, urine, LCR) est intéressante, surtout en cas de prescription initiale d'antibiotiques. La culture avec évaluation de la CMI est essentielle. Une seconde étude du LCR sera faite entre la 24e et la 36e heure pour contrôler l'efficacité du traitement.
Bibliographie : Gaudelus J. Pédiatrie pratique. Antibiothérapie des méningites bactériennes, 93, 1997.
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