PRATIQUE
Chez le nourrisson de moins d'un mois, le diagnostic de méningite doit systématiquement être soupçonné, jusqu'à preuve du contraire, devant toute fièvre.
Chez le nourrisson de plus d'un mois, tout changement de comportement ou signes « inhabituels » (enfant geignard, refus du biberon) dans un contexte fébrile (température supérieure à 38,5°) doit faire évoquer le diagnostic de méningite.
Chez le grand enfant, le diagnostic sera plus facile à évoquer devant la triade : céphalées, vomissements et fièvre.
Dans tous les cas, dès l'appel téléphonique, le médecin doit rechercher les signes de gravité d'où découlera sa première conduite thérapeutique.
Pour le nourrisson de moins d'un mois, le transfert dans un centre pédiatrique spécialisé est impératif et immédiat. Le médecin se doit de prévenir le pédiatre de garde de l'arrivée de l'enfant.
Pour le nourrisson et le grand enfant, l'interrogatoire téléphonique recherche les signes de gravité : troubles de la conscience (somnolence, agitation, voire convulsion ou coma), taches purpuriques, pétéchies d'allure nécrotique ou plages ecchymotiques souvent dans le territoire cave inférieur, ainsi que l'existence de troubles hémodynamiques (teint gris, tachycardie, mauvaise recoloration). Ces signes de gravité doivent impérativement conduire à une hospitalisation urgente en centre spécialisé et un appel au SMUR pour transfert.
Cette conduite, qui seule peut sauver la vie de l'enfant (peu d'enfants ont survécu à un Purpura fulminans avec signes de collapsus de plus d'une heure - G. Huault), doit être à l'esprit de tous ceux qui prennent l'appel (médecin traitant, médecin régulateur, secrétaire).
En dehors de ces situations d'extrême gravité, le diagnostic est évoqué chez un nourrisson douloureux (même dans les bras de sa maman), fébrile, somnolent ou agité, vomissant.
L'examen clinique recherche une hypotonie de la nuque, une raideur anormale à la mobilisation du rachis avec rejet de la tête en arrière, un refus de la position assise, une tension de la fontanelle en dehors de cris, en position assise (Y. Aujard et A. Bourillon). Chez le grand enfant céphalalgique, vomissant et photophobique, l'examen clinique recherche une raideur de la nuque, un signe de Kernig et de Brudzinski et les signes de gravité précédemment cités (purpura, troubles de la conscience, troubles hémodynamiques). Si ces signes de gravité existent, le transfert doit se faire le plus rapidement possible par SAMU.
En cas de purpura, il faut impérativement, au chevet du malade (même en l'absence de prélèvement, compte-tenu de l'urgence), injecter en IM 25 mg/kg de céfotaxime (ou à défaut d'amoxicilline) et 2 mg/kg de méthyl-prednisolone.
Il est très difficile devant un syndrome méningé, même en contexte viral épidémique, d'éliminer une méningite bactérienne sur la simple clinique, d'où la nécessité d'une hospitalisation systématique, parfois pour quelques heures seulement dans un centre d'urgence, le temps de réunir les éléments d'un premier bilan.
Propos recueillis auprès du Dr Olivier Philippe (pédiatre de l'Hôpital américain de Paris, attaché des hôpitaux de Paris).
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