L'incidence du mélanome, est variable selon l'origine géographique des patients, est en augmentation rapide dans la population blanche, puisqu'elle a doublé ces vingt dernières années ( X 2,5 chez les hommes et
X 2,7 chez les femmes). Son incidence actuelle est évaluée en France à environ 5 000 nouveaux cas par an
(5 à 10 nouveaux cas pour
100 000 habitants parmi les hommes, et 7 à 11 nouveaux cas pour 100 000 habitants chez les femmes).
Les sujets à haut risque
Le facteur prédisposant majeur de survenue d'un mélanome est l'exposition solaire intense, intermittente, surtout pendant l'enfance. Il est, de ce fait, capital d'insister sur la photoprotection comme stratégie de prévention primaire. Autre facteur de risque, le nombre élevé de naevus. S'ils sont atypiques (taille importante, couleur inhomogène, bords irréguliers), ils sont considérés comme des marqueurs du risque, surtout en cas de mélanome dans la famille.
Les sujets de phénotype clair associant peau claire, yeux clairs et cheveux roux, naevus en grand nombre et sensibilité au soleil manifestée par des coups de soleil et des taches de rousseur sont particulièrement exposés. Les antécédents familiaux (au moins deux mélanomes sur 3 générations) sont des facteurs prédisposants, tout comme les antécédents personnels, avec risque de survenue d'un second mélanome.
On a récemment identifié des génotypes à risque de mélanome, telles que la mutation de p16, gène régulateur du cycle cellulaire, l'expression de certains variants de gènes de réparation de l'ADN ou de gènes du récepteur de type 1 de la mélanocortine (MCR1), impliquée dans la synthèse de la mélanine, et ce indépendamment du phototype.
Les règles de surveillance des naevus
Les patients doivent être informés de la nécessité de surveiller les naevus selon deux règles simples : en premier lieu, la règle du « vilain petit canard », décrite par
J-J Grob, ce qui rend suspect, au sein d'un ensemble de naevus, celui dont l'aspect tranche nettement d'avec les autres ; la seconde règle regroupe, pour un naevus donné, cinq critères de mauvais pronostic : A :asymétrie,
B : bords irréguliers,
C : couleur hétérogène,
D : diamètre supérieur à
5 mm, E : évolutivité locale rapide, notamment accroissement de sa taille, de son épaisseur ou modification récente de sa couleur).
Traitement chirurgical d'emblée
En cas de suspicion de mélanome, le premier temps est l'exérèse chirurgicale complète de la lésion. L'examen anatomopathologique confirme éventuellement le diagnostic et apprécie, notamment, l'épaisseur de la tumeur selon la méthode de Breslow. Une reprise chirurgicale plus large peut être nécessaire, dont les marges seront fonction des résultats histologiques initiaux. L'indice de Breslow est un critère pronostique : une épaissseur inférieure à 1 mm est de bon pronostic ; en revanche, si elle est supérieure à 4 mm et entre ces deux chiffres, l'évolution est intermédiaire.
L'examen clinique complet recherche une seconde localisation de mélanome et des adéonopathies dans le territoire de drainage lymphatique. Dans tous les cas, il est nécessaire de pratiquer des radiographies de thorax et une échographie hépatique de référence afin de suivre l'évolution. La surveillance périodique du patient (tous les 3-6 mois) est requise en cas de tumeur confirmée ; elle est plus rapprochée si le stade tumoral est avancé. Le scanner corps entier à la recherche de métastases est inutile, sauf en cas de signes d'appel.
D'après un entretien avec le Pr Nicole Basset-Séguin, hôpital Saint-Louis (Paris).
La vaccination mélanocytaire au stade métastatique
Au stade métastatique, il n'existe pas, à ce jour, de traitement codifié.
De nombreuses recherches portent sur la réponse immunitaire lors des mélanomes et tentent de développer des vaccinations thérapeutiques et des vaccinations adjuvantes pour rétablir une immunité antitumorale efficace.
Actuellement, la vaccination thérapeutique - « curative », au stade avancé -, utilisant des peptides, des lysats tumoraux ou des cellules dendritiques, est en cours d'évaluation en première ou deuxième ligne chez des patients ayant un mélanome métastatique. Elle est bien tolérée et procure des régressions tumorales, mais son efficacité n'est pas encore suffisamment démontrée.
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