« Le traitement adjuvant des mélanomes de stade 1 (lire encadré) repose depuis un peu plus d'un an sur le Roféron à faible dose (3 millions d'unité trois fois par semaine pendant dix-huit mois). Deux études, l'une française multicentrique et l'autre autrichienne, ont en effet montré que l'interféron à faible dose retardait les rechutes, sans que son action soit encore complètement démontrée sur la survie globale, explique le Dr Dreno. D'autres études cliniques sont en cours avec de nouvelles formes d'interféron retard qui permettraient de ne faire qu'une seule injection par semaine au lieu de 3. »
Pour les mélanomes au stade d'envahissement ganglionnaire (atteintes locorégionales), les bons résultats de l'interféron à fortes doses (étude de Kirkwood) sur les rechutes et la survie globale, ont donné lieu à une AMM (20 millions d'unités/m2 pendant un mois), mais au détriment de la qualité de vie.
A ce stade ganglionnaire, l'interféron à faibles doses ne montre pas d'effet sur la survie globale, ni sur les rechutes. En revanche, on cherche à savoir si des doses intermédiaires d'interféron (de l'ordre de 10 millions d'unités d'interféron au lieu de 20) ne pourraient pas entraîner un gain sur la survie globale et sur les rechutes, tout en ménageant la qualité de vie des patients. Une première étude présentée au Congrès mondial sur le mélanome à Venise en avril 2001 (Eggermont, Hollande) a montré que ces doses avaient effectivement un effet sur les rechutes, mais il n'y a pas encore d'évaluation sur la survie globale (groupe de l'EORTC*).
La thérapie cellulaire
« Toujours dans les protocoles de traitement adjuvant, il faut citer les progrès de la thérapie cellulaire. Notre équipe vient de terminer une étude avec les TIL (Tumor Infiltrated Lymphocytes). Nous extrayons les lymphocytes à partir de ganglions envahis obtenus lors du curage ganglionnaire. Ces lymphocytes sont ensuite cultivés pendant six semaines en conditions GMP jusqu'à l'obtention de plusieurs milliards de TIL, puis réinjectés au patient. Les patients inclus après curage ganglionnaire ont été séparés en deux bras : un bras qui a reçu les TIL avec de l'interleukine 2 renforçant leur action et un bras contrôle qui n'a reçu que de l'IL2. L'efficacité des TIL sur la prévention des rechutes et l'augmentation de la survie globale apparaît directement liée à la masse tumorale, la thérapie cellulaire n'étant, semble-t-il, efficace que si un seul ganglion est envahi », a précisé la spécialiste.
Les essais de vaccination
Les essais de vaccination se multiplient et différents protocoles ont des résultats intéressants. Une première approche consiste à injecter un antigène spécifique en grosse quantité (Thierry Boon, Bruxelles) : ces injections de peptides vis-à-vis d'antigènes (Ag) du mélanome sont indiquées chez des patients HLA compatibles avec l'Ag exprimé. Chez certains patients en stade métastatique (métastases cutanées et ganglionnaires), la vaccination permet d'obtenir des réponses cliniques.
Une autre approche intéressante repose sur l'administration de cellules dendritiques. Après vérification du groupe tissulaire du patient (il faut là encore que la tumeur exprime bien l'Ag par lequel on va traiter le patient), on prélève du sang périphérique, puis on sélectionne les cellules dendritiques pour les faire incuber avec des cytokines in vitro, de manière à ce qu'elles deviennent de « bonnes » cellules présentatrices d'Ag, puis on les met en présence d'un Ag, par exemple l'Ag NA17. A ce moment-là, la cellule dendritique va digérer l'Ag et le faire se réexprimer à sa surface dans des conditions idéales pour que le lymphocyte cytotoxique correspondant soit activé. Une fois ces lymphocytes « pulsés », on les réinjecte au patient soit en intraganglionnaire, soit en sous-cutané, pour activer les lymphocytes cytotoxiques du patient.
Au total, ces différents essais ont entraîné, au stade métastatique, des débuts de réponses cliniques intéressantes, parallèlement à l'augmentation des cellules cytotoxiques dans le sang du patient.
D'après un entretien avec le Dr Brigitte Dreno (service de dermatologie, CHU de Nantes).
* The European Organisation for Research and Treatment of Cancer.
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