Médecine libérale, maîtrise des dépenses, système conventionnel : les réponses aux questions que vous vous posez

Publié le 05/11/2001

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 Les honoraires vont-ils augmenter ?
Le contexte est plutôt favorable depuis quelques semaines. Bernard Kouchner s'est prononcé dès septembre, lors du congrès de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), pour une hausse des honoraires. Mais la décision ne lui appartient pas. Elisabeth Guigou, de son côté, n'est pas opposée aux revalorisations d'honoraires et aux mesures d'amélioration de la nomenclature à condition qu'elles s'inscrivent dans une démarche d'amélioration de la qualité. Enfin, le nouveau conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) a clairement affirmé sa volonté de (re)lancer les négociations conventionnelles, y compris sur le plan tarifaire. Les premières mesures annoncées dans ce domaine ont été la revalorisation de la lettre clé des kinésithérapeutes et des orthoptistes. En ce qui concerne les généralistes, le Dr Pierre Costes, président de MG-France, espère conclure « avant la fin de l'année » un avenant conventionnel permettant une hausse du C et le principe de majorations forfaitaires pour certains actes (« le Quotidien » du 30 octobre). Reste que, dans le cadre de l'ONDAM 2002, la hausse autorisée de l'enveloppe consacrée aux soins de ville (3 %, alors que le rythme d'augmentation annuel est plutôt de 5 %) laisse peu de marge de manuvre.
 Y aura-t-il des baisses de tarifs en cas de dérapage des dépenses ? Le système des lettres clés flottantes va-t-il être supprimé ?
Pour l'instant, le mécanisme dit « des lettres clés flottantes » (ajustement périodique des actes médicaux et paramédicaux en fonction des dépassements des objectifs) reste en vigueur, Elisabeth Guigou ayant refusé d'y renoncer tant que n'était pas trouvé un système de régulation alternatif. Mais dans les faits, il ne s'applique plus. La CNAM, hostile à la logique de ce système de régulation, a refusé, en juin dernier, de répartir l'enveloppe des honoraires des professionnels de santé libéraux, dont elle a pourtant la gestion. De son côté, le gouvernement a reconnu que ce système, honni par toute la profession, est à la fois peu satisfaisant et peu efficace, puisqu'il ne permet pas de respecter les objectifs fixés. Le PLFSS 2002 jette d'ailleurs les bases d'une réforme de ce mode de maîtrise. Il prévoit que, dans le cadre d'engagements conventionnels individuels et collectifs (en matière d'organisation des soins, de respect des bonnes pratiques ou d'évolution de l'activité), le mécanisme des lettres clés flottantes ne soit plus applicable.
 Y aura-t-il une réforme du système conventionnel ?
Le PLFSS 2002 en fixe en tout cas l'objectif. En première lecture, un amendement d'orientation du gouvernement a été adopté qui prévoit de renforcer le rôle de la convention dans l'organisation du système de soins de ville, et en particulier dans la régulation (voir ci-dessus). Le dispositif doit être précisé en seconde lecture à l'Assemblée nationale, à l'issue d'une concertation avec les professionnels de santé libéraux, les caisses et les partenaires sociaux. A noter que la première mouture de l'amendement gouvernemental faisait état de « contrats types à adhésion individuelle » définis par les conventions.
Mais cette phrase, qui faisait craindre aux syndicats de médecins la mise en place du conventionnement sélectif individuel, a disparu de la version finale. Ce qui n'a pas rassuré les représentants des médecins libéraux, toujours hostiles à cet amendement-esquisse, à l'exception du syndicat de généralistes MG-France.
De son côté, Jean-Marie Spaeth, président de la CNAM, a énoncé, dès sa réélection, ses pistes de réforme de l'architecture conventionnelle dans le cadre d'une délégation de gestion « claire » à l'assurance-maladie (« le Quotidien » du 29 octobre). Dans ce schéma, une convention socle définie par l'Etat serait complétée par des « contrats collectifs » librement négociés entre les syndicats professionnels et les caisses. Ces contrats, auxquels chaque médecin serait libre d'adhérer ou pas, définiraient des engagements réciproques en matière de qualité des soins et de maîtrise des dépenses. Des incitations financières forfaitaires pour les médecins seraient octroyées dans le cadre de ces engagements.
 Que deviennent la convention généraliste et le règlement conventionnel minimal (qui s'applique actuellement aux spécialistes) ?
La convention nationale des médecins généralistes (signée le 26 novembre 1998 par trois caisses nationales d'assurance-maladie et le seul syndicat MG-France) est entrée en vigueur le 7 décembre 1998 pour une durée de quatre ans. Elle continue de s'appliquer normalement jusqu'à l'échéance prévue. MG-France espère conclure avant la fin de cette année un avenant conventionnel contenant des mesures d'ordre tarifaire.
Quant au règlement conventionnel minimal, qui s'applique en l'absence de convention médicale (cela concerne actuellement tous les spécialistes libéraux), il est en vigueur depuis le 15 novembre 1998. Ce règlement conventionnel minimal, pénalisant, ne cessera de s'appliquer qu'à la date d'entrée en vigueur d'une nouvelle convention médicale pour les spécialistes.
 « G7 », « G14 » : que deviennent-ils ?
Le « G7 », qui réunit depuis l'été 2000 quatre organisations de salariés (CGT, FO, CFTC et CFE-CGC) et trois syndicats de médecins libéraux (CSMF, SML, FMF) a décidé de poursuivre ses travaux, faute d'avoir été entendu par le gouvernement. Après avoir présenté en mai dernier une « alternative à la maîtrise comptable », c'est-à-dire une maîtrise médicalisée dans le cadre d'une convention médicale unique, le groupe souhaite élargir ses travaux aux autres professionnels de santé et travailler dans deux nouvelles directions : le médicament et l'hospitalisation.
La FMF, en désaccord avec le projet de ce groupe de travail sur le secteur II qui devrait, à terme, disparaître, a décidé de suspendre sa participation aux travaux du « G7 ». Du moins, pour l'instant.
Quant au « G14 », qui réunit notamment la CFDT, MG-France, l'Union collégiale des chirurgiens et des spécialistes français (UCCSF), le Syndicat national des médecins de groupe (SNMG) et la Mutualité française, il souhaite prendre le nom de « groupe interprofessionnel » afin d'élargir son audience et de souligner l'intrication et la complémentarité des différents métiers. La première journée de l'interprofessionnalité est prévue le 17 novembre à Paris.
 Que deviennent les mesures proposées par le rapport des quatre « sages » ?
Augmenter le C, instaurer un forfait pour la garde libérale, renoncer aux lettres clés flottantes, créer un conseil national de santé, octroyer des primes d'installation dans les zones désertées : en juillet, la mission de concertation pour la rénovation des soins de ville avait préconisé une batterie de mesures concrètes, essentiellement incitatives, en prélude au deuxième « Grenelle de la santé » (« le Quotidien » du 12 juillet). Mais depuis, l'horizon des médecins libéraux ne s'est guère éclairci. Adopté par les députés en première lecture, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2002 (PLFSS) n'a apporté, selon les syndicats concernés, que de très timides avancées dans le domaine des soins de ville. Le projet de loi a toutefois introduit le principe d'aides financières pour les professionnels de santé libéraux qui s'installent dans les zones urbaines ou rurales où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.
Un autre amendement adopté permettra de financer, dans le domaine de la permanence des soins, des actions expérimentales impliquant des professionnels de santé libéraux, en recourant à des « formes innovantes de rémunération » (au forfait, par exemple).
Enfin, comme le souhaitait la mission des sages, le PLFSS a encouragé le développement des réseaux par la mise en place d'une procédure de financement pérenne et simplifiée. Un amendement du gouvernement crée une enveloppe nationale spécifique réseaux (au sein de l'ONDAM) et des guichets uniques régionaux.
 Le départ du Medef des caisses de Sécurité sociale a-t-il changé quelque chose ?
Pour les assurés, qui continuent d'être remboursés normalement, le départ du patronat du conseil d'administration de la CNAM ne change strictement rien.
En revanche, de l'avis des gestionnaires des caisses de Sécurité sociale mais aussi d'Elisabeth Guigou, la période qui s'ouvre est « transitoire ».
Déjà, le désengagement du Medef a modifié la donne au sein du conseil d'administration de la Caisse nationale. Certes, Jean-Marie Spaeth (CFDT), qui présidait la CNAM depuis 1996, a été confortablement réélu pour un deuxième quinquennat (11 voix, contre 3 à Jean-Claude Mallet, candidat de Force ouvrière). Mais sa majorité de gestion, amputée d'une grande partie de la délégation patronale, est fragilisée. Car si la CFDT peut compter sur les voix de l'Union professionnelle artisanale (UPA) et de la Mutualité française, ni la CGC ni la CFTC ne comptent lui apporter un soutien inconditionnel.
Mais c'est surtout dans les caisses primaires d'assurance-maladie, où le départ du Medef et de la CGPME laisse de nombreux postes vacants, que les cartes vont être redistribuées. La mise en place des conseils d'administration des caisses doit être terminée le 15 novembre. Déjà, la Mutualité française a clairement revendiqué, par la voix de son président Jean-Pierre Davant, davantage de responsabilités de gestion, autrement dit, un plus grand nombre de présidences.