Caisses et syndicats de médecins libéraux se retrouvent aujourd'hui à la CNAM (Caisse nationale d'assurance-maladie) pour une entrevue très informelle au cours de laquelle ils devraient en particulier fixer le planning des prochaines réunions conventionnelles. Des rendez-vous qui permettront, d'ici au 31 mars, de transformer en convention l'accord du 10 janvier.
La tâche est immense car, comme le reconnaissent les partenaires conventionnels, les dispositions approuvées sont pour l'instant à l'état de coquille vide. Il s'agit donc de courir contre la montre pour donner du contenu à ce qui n'est pour l'instant que, l'accord le dit lui-même, des « axes stratégiques ». Le chronomètre du compte à rebours est enclenché et chacun, conscient que frictions il y aura, s'est préparé à l'épreuve. Bien assise sur ses bases, l'assurance-maladie fait bloc et parle d'une seule voix. C'est à l'unanimité que le conseil d'administration de la CNAM a approuvé le texte de l'accord. Quant aux syndicats de médecins, ils tentent de ménager leurs divers courants en rappelant inlassablement que c'est maintenant, seulement, que tout commence.
Les sujets qui fâchent, moteurs de toutes les tensions, ne vont pas manquer. De décisions « politiques » (notamment sur le nouveau DE - dépassement pour exigence particulière du patient) en choix plus techniques, le match conventionnel s'annonce serré et promet d'être riche en rebondissements. Le Quotidien » fait la liste des sujets complexes que vont devoir démêler caisses et syndicats au cours des dix semaines qui viennent et un peu au-delà.
Définir le contenu des consultations approfondies
C'est un gros travail, celui sur lequel repose certainement l'adhésion ou non des spécialistes à l'accord du 10 janvier. Il prévoit que les consultations de deuxième niveau seront rémunérées 26 euros « au plus tard le 31 mars » et 28 euros le 1er octobre, cette seconde revalorisation étant suspendue à une maîtrise du volume des actes.
Les sommes dévolues au financement de cette mesure devraient permettre de valoriser la moitié des CS actuels. Mais à quelles situations correspondront exactement les consultations approfondies ? Nul ne le sait. Il incombe donc aux partenaires conventionnels de le déterminer au plus vite. Et de trancher, d'abord, la question de savoir s'ils choisissent de définir des critères de revalorisation transversaux, c'est-à-dire communs à toutes les spécialités (le patient vu pour la première fois ou celui envoyé par un confrère...), ou s'ils répartissent entre les spécialités les 110 millions d'euros accordés en 2003 à cette opération.
Dans le second cas, chaque spécialité aura alors la charge de définir le fléchage des moyens reçus. Très vaste programme. Tellement vaste que la piste des critères transversaux, tendant à favoriser plutôt les spécialités cliniques (mais les spécialités techniques et chirurgicales bénéficieront l'an prochain de la révision de leur nomenclature) serait pour l'instant retenue.
Fixer les limites de la modération d'activité des spécialistes
La révision à la hausse (de 26 à 28 euros), à l'automne, du tarif des consultations approfondies est suspendue à un « ralentissement sensible de l'évolution du volume des actes des spécialistes » (il n'est pas question de réduire l'activité, ce qui a été fait d'une certaine manière dans le cadre de la réforme de la visite, mais d'en modérer le rythme d'augmentation). Reste à fixer la barre au-delà de laquelle il sera jugé que l'activité des spécialistes s'emballe.
Arrêter une date de lancement et définir le contenu de la consultation à 40 euros
Ni la date d'entrée en vigueur, ni les déterminants du troisième niveau de consultation, à 40 euros, ne sont connus. L'exercice consiste à élargir les critères de l'actuelle cotation 2C de consultant. Dans un premier temps, le C2 tel qu'il existe aujourd'hui serait étendu aux anciens CES. Puis d'autres types de consultations, sur propositions des unions régionales de médecins libéraux, seraient concernées.
Choisir les modalités tarifaires de la revalorisation des consultations des psychiatres
Une enveloppe globale de 26 millions d'euros, dont 16 millions en 2003, est prévue. Il appartient maintenant aux psychiatres de décider quelles lettres clés ils vont revaloriser - la première consultation, le bilan annuel par patient... ?
Inventer le « nouveau » DE
Le dossier correspond à une forte attente des spécialistes. Il s'agit donc d'un terrain très glissant pour les négociateurs. L'accord du 10 janvier crée, pour simplifier, deux nouveaux espaces de liberté tarifaire. Il est d'abord prévu que tous les AcBUS (accords de bon usage des soins) précisent noir sur blanc le champ dans lequel le praticien pourra exercer une totale liberté, sur le modèle de ce qui a été fait pour la visite. Par ailleurs, de nouveaux espaces de liberté tarifaire vont être créés par le biais d'une nouvelle définition des critères médico-sociaux et environnementaux justifiant la majoration de nuit ou de jour férié des actes : hors de ces critères, le médecins pourra appliquer le DE.
Permettre la refonte de la nomenclature des actes techniques au 1er janvier 2004
Sur le fond, tout est quasiment prêt. Mais la machine administrative a besoin de beaucoup de temps pour se mettre en branle. De ce fait, il est indispensable d'installer avant le 31 mars un comité de pilotage dont il faut au préalable définir la composition, les modalités de fonctionnement et les liens avec les pouvoirs publics. Il faudra ensuite s'entendre sur le rythme de la montée en charge de la réforme.
Rédiger les premiers contrats de santé publique
Au premier trimestre, c'est l'élaboration d'un contrat pour le dépistage du cancer colo-rectal dans les départements pilotes qui est programmée. Le texte est quasiment fini.
Créer les premiers contrats de pratique professionnelle
Dès le 1er février 2003, un accord doit être trouvé pour les patients bénéficiant de soins palliatifs. Le texte est en fait presque ficelé. Mais sitôt l'accord conclu, d'autres suivront puisque des contrats de pratique professionnelle (CPP) doivent encadrer, dès la fin du premier semestre, la médecine thermale, les spécificités de l'exercice en milieu rural, périurbain ou en montagne, de l'exercice en plateau technique lourd...
Elaborer le dispositif d'assurance collective des médecins de secteur I pour 2004
L'option d'une aide des caisses conditionnée par une assurance collective en responsabilité civile professionnelle (RCP) des médecins de secteur I a été retenue pour 2004. L'architecture de ce nouveau système doit être prête à la fin du trimestre.
Définir de nouveaux AcBUS pour toutes les disciplines
Le décollage des « accords de bon usage des soins » doit être acquis à la fin de l'année. Une vingtaine de thèmes sont arrêtés dans l'accord sur lesquels il s'agit maintenant d'aboutir - sur certains, le travail à déjà commencé - ou de plancher (« le Quotidien » du 13 janvier). Sans se donner de délai, caisses et syndicats sont déterminés à faire un sort, dans ce cadre, aux arrêts de travail.
Revoir les conditions de la télétransmission
Alors que la télétransmission des feuilles de soins électroniques plafonne, les médecins, particulièrement chatouilleux sur ce chapitre, s'engageront à télétransmettre en contrepartie d'une redéfinition conventionnelle des conditions de la participation des caisses aux charges afférentes. Les discussions s'annoncent serrées.
Préparer le terrain du dossier médical
Les conditions financières de la tenue du futur « document médical de liaison et d'échange », qui sera mis en service dès 2004, restent à définir.
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