Médecin traitant, revalorisations, dépassements d'honoraires : quand, comment

Publié le 19/12/2004

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• Le médecin traitant
A partir du 1er janvier, près de 38 millions d'assurés de plus de 16 ans devront choisir leur médecin traitant. Ils auront jusqu'au 1er juillet pour envoyer à leur caisse un imprimé de « Déclaration de choix du médecin traitant », rempli avec le praticien choisi. Selon toute vraisemblance, le médecin traitant sera le plus souvent le médecin de famille. Sauf pour les cas d'urgence ou d'éloignement géographique, le patient devra consulter son médecin traitant avant de voir un spécialiste, dit « médecin correspondant », sous peine de ne pas être remboursé au tarif de la Sécurité sociale. Les assurés pourront changer de médecin traitant en le faisant savoir à leur médecin et à leur caisse.
Le médecin traitant est chargé « d'assurer le premier recours aux soins », « d'orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés ». A partir de 2007, il devra intégrer la synthèse des informations transmises par les différents intervenants au dossier médical personnel (DMP) informatisé de ses patients.
Si le patient n'a pas choisi de médecin traitant au 1er juillet, il sera moins remboursé par l'assurance-maladie. Le niveau de prise en charge de la Sécu sera défini ultérieurement par le conseil de l'Uncam.
• La rémunération du médecin traitant
A partir du 1er mai 2005, un forfait annuel de 40 euros est prévu pour le médecin traitant qui suit un malade en affection longue durée (ALD). En France, environ 7,5 millions de patients souffrent d'une ALD. Environ 300 millions d'euros seront donc annuellement versés par l'Uncam. Le forfait de 40 euros remplacera le Pires (protocole interrégimes d'examen spécial) dès le 1er janvier 2005. Les versements de cette rémunération spécifique s'effectueront chaque trimestre à compter du 1er mai 2005. Par ailleurs, la consultation annuelle approfondie de 26 euros pour les patients en ALD, dont la suppression avait été un temps envisagée, est finalement maintenue.
• La fin de l'option médecin référent en 2006
Effectif depuis 1998, ce dispositif qui permet aux médecins généralistes de percevoir une rémunération annuelle forfaitaire en passant un contrat avec le patient, sera abandonné à l'horizon 2006. L'option référent convergera progressivement avec le médecin traitant. Les modalités de cette convergence seront fixées au plus tard le 15 novembre 2005.
• Le médecin « correspondant »
En cas d'avis ponctuel de consultant, et à condition que le patient n'ait pas été reçu dans les six mois précédant la consultation, la cotation C2 (40 euros) sera désormais applicable par les spécialistes, quel que soit leur secteur d'exercice. Pour les psychiatres, la cotation de l'avis ponctuel est portée à C2,5 (50 euros).
Dans le cadre de soins coordonnés itératifs, une majoration de coordination de 2 euros est prévue. La consultation des spécialistes passera de 25 à 27 euros en 2005. Cette majoration est portée à 2,70 euros pour les psychiatres. Les médecins exerçant l'une des spécialités suivantes (dermatologie, rhumatologie, endocrinologie, psychiatrie, neuropsychiatrie, gynécologie, ophtalmologie) pourront coter cette majoration de coordination dès le 1er mars 2005. Pour les autres spécialités (dont la médecine générale), elle sera effective le 1er juillet 2005. La majoration de coordination sera portée à 28 euros au 1er janvier 2006 si les objectifs de maîtrise médicalisée sont réalisés ; 998 millions d'euros d'économie sont attendus en 2005 grâce à la maîtrise médicalisée des dépenses.
• Pour les généralistes
Dès le 1er mars 2005, les généralistes pourront pratiquer une majoration nourrisson (MNO) de 5 euros pour une consultation d'enfants âgés de « 0 à 24 mois inclus ».
Le tarif de consultation du généraliste sera portée à 22 euros lorsqu'il reçoit un patient envoyé par un médecin traitant pour effectuer un acte de « coordination » des soins.
La permanence des soins des généralistes fera l'objet d'un « futur accord conventionnel au plus tard le 15 mars 2005 ». Une enveloppe de 60 millions d'euros lui sera consacrée.
• Dépassements d'honoraires
A partir du 1er juillet, dès lors que le patient se situera hors « parcours de soins vertueux » et consultera un spécialiste en « accès direct », le médecin pourra appliquer un dépassement d'honoraires. Lequel ne pourra pas dépasser 17,5 % du tarif opposable de l'acte clinique ou technique, soit 31,72 euros. Dans ce cas, l'assuré ne sera remboursé que sur la base de 25 euros et non de 27 euros. Les dépassements d'honoraires des spécialistes de secteur I ne devront pas dépasser 30 % de leurs honoraires totaux.
Les dépassements d'honoraires seront impossibles pour les patients de moins de 16 ans.
• Option de coordination pour les médecins de secteur II
Les médecins généralistes et spécialistes de secteur II pourront adhérer individuellement à une option de coordination, pour une durée de cinq ans renouvelable. Le médecin qui y adhére s'engage à pratiquer des tarifs opposables pour les consultations s'inscrivant dans un parcours de soins coordonné, les actes dispensés en urgence ou aux patients de moins de 16 ans. L'option plafonne le dépassement des actes techniques à 15 % au maximum du tarif opposable. Ce plafond pourra être décliné par spécialité et par région. Le médecin s'engage à ce que la part de ses actes sans dépassements corresponde au moins à 30 % de son activité en tarifs opposables. En contrepartie, les médecins inscrits à cette option pourront bénéficier de la majoration de coordination et à une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales « sur la part de l'activité facturée en tarifs opposables ».
• Les spécialistes en « accès direct »
Pour certains actes, le patient pourra consulter directement :
- un gynécologue pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'IVG médicamenteuse ;
- un ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs, le dépistage et le suivi du glaucome. Ils seront alors rémunérés comme un spécialiste « correspondant » ;
- pour la psychiatrie, la consultation, les conditions d'accès direct seront définies par avenant « au plus tard au 1er mars 2005 ».
• Les majorations des autres spécialistes
Des majorations spécifiques sont prévues en 2005 - dont la date d'entrée en application reste à déterminer - pour des actes de quelques spécialités. Les cardiologues pourront coter une majoration de 2,27 euros. Pour les anapaths et les stomatologistes, la lettre clé SCM passe de 2,32 à 2,41 euros. Les pédiatres pourront majorer de 2 euros les consultations de nourrissons de moins de deux ans.