1. Ataxie sensitive
En cas d’atteinte des voies de la sensibilité profonde, le patient se déplace comme un « pantin désarticulé » avec des mouvements désordonnés et brusques des membres inférieurs (démarche talonnante). Il avance prudemment en regardant le sol, la perte du contact visuel est responsable de chutes. L’examen neurologique objective une hypopallesthésie, une altération du sens arthrokinétique, un signe de Romberg (oscillations en tous sens, voire chute, dès l’occlusion des yeux en position debout pieds joints).
Dans la sclérose combinée de moelle, l’ataxie sensitive s’associe à des signes pyramidaux ; elle s’explique par une carence en vitamine B12 et/ou en folates, un diabète, un syndrome paranéoplasique ou une ischémie médullaire chronique. Certaines polyneuropathies, notamment diabétiques, peuvent se traduire par un tableau d’ataxie sensitive.
2. Incoordination cérébelleuse
L’atteinte du vermis entraîne une démarche ébrieuse, faite d’embardées plus ou moins amples, avec inclinaison du corps du côté de la déviation. La station debout est difficile, avec oscillations, élargissement du polygone de sustentation et danse des tendons. Les troubles ne sont pas aggravés par l’occlusion des yeux et n’occasionnent que rarement des chutes. En cas de lésion hémisphérique, le malade craint de porter son poids sur la jambe affectée, ce qui entraîne une déviation homolatérale à la lésion (il existe alors un syndrome cérébelleux cinétique homolatéral : dysmétrie, dyschronométrie, adiadococinésie, hypotonie).
Le mode d’installation oriente le diagnostic étiologique : aigu en pathologie vasculaire (ischémie, hémorragie) ou tumorale entraînant parfois une astasie-abasie (le patient ne peut ni garder la station debout ni se déplacer) ; subaigu en cas d’étiologie toxique (alcool, médicaments : sédatifs, anticonvulsivants), paranéoplasique ou tumorale ; chronique dans les atrophies cérébelleuses dégénératives sporadiques (forme cérébelleuse de l’atrophie multisystématisée) ou héréditaires (ataxies cérébelleuses dominantes).
3. Déséquilibre vestibulaire
Il se caractérise par une déviation spontanée de la marche qui est instable. S’aggravant à l’occlusion des yeux, elle peut être dépistée dans les formes discrètes par la manoeuvre de Babinski-Weill (le sujet avance et recule alternativement les yeux fermés en décrivant une étoile). La station debout est parfois impossible lorsque les vertiges sont très intenses. Le syndrome vestibulaire peut être périphérique harmonieux (grand vertige, déviation latéralisée de la marche et des index du côté lésé, nystagmus unidirectionnel, signes auditifs associés) ou central dysharmonieux (sensations vertigineuses, nystagmus multidirectionnel, déviation discordante des index et de la marche, signes neurologiques associés).
Une origine vasculaire sera suspectée devant des vertiges d’installation brutale, un nystagmus multidirectionnel évoquant un AVC de fosse postérieure (syndrome de Wallenberg, ischémie ou hémorragie cérébelleuse), tandis qu’une symptomatologie vestibulaire centrale associée à des signes cérébelleux et/ou déficitaires transitoires uni- ou bilatéraux, à bascule, orientera vers des AIT vertébro-basilaires. Devant un syndrome vestibulaire périphérique, on évoquera la neuronite vestibulaire, la maladie de Ménière, un vertige positionnel paroxystique bénin.
4. Marche déséquilibrée non systématisée
• Formes associées
C’est le cas de la démarche cérébello-spasmodique caractéristique de la sclérose en plaques à laquelle peut s’ajouter parfois une ataxie par atteinte des cordons postérieurs, de la démarche ataxique et cérébelleuse de la maladie de Friedreich (dégénérescence spinocérébelleuse).
• L’astasie-abasie
C’est l’instabilité à la station debout avec rétropulsion spontanée (astasie) et l’incapacité de marcher en dehors de la présence de tout syndrome pyramidal ou parkinsonien (abasie). Ce trouble de la marche peut s’observer chez le sujet âgé à la suite d’une chute, d’un alitement prolongé ou de troubles affectifs (syndrome dépressif), une phobie de la marche confinant parfois le patient au fauteuil (staso-abasophobie).
• Démarche apraxique
Le polygone de sustentation élargi, le sujet conserve une posture en légère flexion. Les pieds semblent collés au sol, les rétropulsions sont souvent marquées occasionnant des chutes. La propulsion est défectueuse, la direction des membres inférieurs qui s’entrecroisent est inadaptée, le pas est ralenti et son amplitude est limitée. Le diagnostic d’hydrocéphalie chronique de l’adulte sera évoqué de principe s’il y a des troubles sphinctériens et une détérioration intellectuelle. Cette démarche peut se rencontrer dans les hématomes sous-duraux chroniques, les tumeurs frontales ou du corps calleux, les leucoencéphalopathies vasculaires.
• Syndrome choréique
Mouvements involontaires et hypotonie sont responsables d’une démarche en zigzag. L’instabilité est plus marquée au demi-tour. Les mouvements choréiques intéressent aussi les membres supérieurs. Il peut s’agir de mouvements involontaires de surdosage chez le parkinsonien ou une maladie de Huntington.
• Iatrogène
Certains médicaments sédatifs, notamment les barbituriques et les benzodiazépines, les anticonvulsivants peuvent être responsables d’une démarche chancelante.
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