87e Congrès de la Société nord-américaine de radiologie (RSNA) 25 novembre -1er décembre 2001 Chicago

Mammographie : apport de la numérisation et de la détection assistée par ordinateur

Publié le 13/01/2002

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Deux types de numérisation mammographique coexistent, la numérisation sur détecteur (Full Field Digital Mammography ou FFDM) ou sur plaques photo-luminescente selon une technique dérivée des plaques couramment utilisées en radiologie conventionnelle numérisée.
L'heure n'est pratiquement plus aux tests théoriques sur fantôme, toujours difficiles à extrapoler à la pratique clinique, et de nombreuses communications portent sur les applications cliniques de routine, dans le diagnostic comme dans le dépistage.
Les différentes communications et posters peuvent se résumer de la façon suivante : mammographie numérique sur détecteur plan (FFDM), avec lecture sur film ou sur écran, et mammographie sur film (SFM) paraissent statistiquement équivalentes en termes de sensibilité et de spécificité, que ce soit pour le dépistage ou le diagnostic.
Il reste donc à justifier le surcoût lié aux techniques numériques : un sénographe numérique coûte en moyenne cinq fois plus qu'un sénographe classique et un système à plaques environ quatre fois le prix d'un mammographe, soit un prix global voisin auquel il faut ajouter un système de reproduction par laser à sec en haute résolution.
L'argument majeur en faveur de la numérisation est l'aide à la détection (CAD) malgré son coût élevé. Le CAD peut théoriquement fonctionner avec des clichés de SFM qui sont numérisés secondairement, ce qui nécessite une manutention lourde et du temps. L'idéal est le couplage à un mammographe numérique ou à un système numérique à plaques.
En effet, très schématiquement, le CAD détecte 98 % des microcalcifications, souvent associées aux cancers les plus fréquents (carcinomes intracanalaires, in situ ou invasifs), et environ 80 % des masses. L'aide à la détection a été prouvée par des études rétrospectives, cancers de l'intervalle dans des séries de dépistage, ou par des études prospectives. Le nombre de cas détectés grâce au CAD augmente ainsi de façon très significative.
Cependant, il ne s'agit ni d'un deuxième lecteur ni d'un système d'aide au diagnostic. Les faux positifs, calcifications physiologiques, voire bénignes ou non tumorales, nécessitent l'expertise du radiologue. D'autre part, les systèmes sont très sensibles aux désorganisations architecturales, parfois associées à un cancer dont elles peuvent être le seul signe. Il faut donc pondérer l'avis du système, ce qui peut être difficile et conduire à une exploration échographique supplémentaire, voire à une étude histologique. Enfin, les faux négatifs concernent les masses, parfois volumineuses, qui échapperont moins facilement au radiologue.
Les systèmes sont pour l'instant au début de leur évolution et leurs performances, déjà très remarquables, s'amélioreront et permettront aussi une aide au diagnostic avec une probabilité de malignité, de 1 à 5, comme dans la classification BI-RADS.
Les autres arguments en faveur des mammographes numériques plein champ :
- meilleure lecture des seins denses ;
- meilleure constance des résultats grâce à une exposition contrôlée, à la sélection des pistes et des filtres, à la suppression des développements conventionnels (même contrôlés selon les normes précises). Notons que la FDA exempte les centres agréés dans la cadre du MQSA (Mammography Quality Standard Act) d'une accréditation de leur(s) mammographe(s) numérique(s) plein champ ;
- diminution de l'irradiation en limitant le nombre de reprises. L'irradiation mesurée (dose glandulaire moyenne) sur fantôme est également moins élevée pour des seins d'épaisseur moyenne (6 et 8 cm) ;
- meilleure productivité des systèmes à détecteurs (plans, à balayage) : l'image acquise est visualisée quasi instantanément ;
- le champ moyen d'exploration est plus important que celui des plaques 18 x 24 cm et le recours au film 24 x 30 non numérique est assez rare en pratique, y compris dans le dépistage. Les mammographes numériques arrivant actuellement sur le marché ont un champ un peu plus large que le précurseur ;
- transmission des images à distance pour deuxième lecture centralisée ou avis secondaire. Cette possibilité pourrait correspondre à la conduite à tenir indiquée pour les lésions de type ACR 3 dans le cadre de la campagne nationale française (arrêté du 27 septembre 2001). Signalons qu'il existe un projet de ce type dans la région Poitou-Charentes en collaboration avec la société Real Time Image ;
- Archivage à court, moyen et long terme. Ces deux derniers avantages restent subordonnés aux développements techniques et pratiques des technologies de l'information.
La sénologie ne se limite pas à la mammographie et à l'échographie, le scanner et surtout l'IRM viennent augmenter la sensibilité et tenter d'augmenter la spécificité.
En dernier ressort, les méthodes de prélèvement restent indispensables, en premier lieu les macrobiopsies par aspiration avec le Mammotome, sous échographie ou sous contrôle mammographique numérique, le plus souvent sur table dédiée.
Notons que l'arrêté du 27 septembre 2001 concernant la campagne nationale de dépistage du cancer du sein, dans la fiche 3 recommande l'emploi des « techniques interventionnelles non chirurgicales » devant des lésions de type ACR 4 alors que ces techniques ne sont pas inscrites à la NGAP et ne donnent actuellement lieu à aucune prise en charge.