AC par FA
Cette femme âgée de 78 ans, en bon état général jusque-là, présente depuis deux jours des malaises inopinés, non liés aux efforts ou aux changements de position : l’un de ces malaises s’est terminé par une brève perte de connaissance.
Son antécédent principal est une arythmie complète par fibrillation auriculaire, longtemps ralentie par de la digoxine. Celle-ci avait été arrêtée, il y a quelques mois, en raison d’une tendance à la bradyarythmie. En revanche, elle était toujours sous antivitamine K pour prévenir les complications thromboemboliques.
A l’examen, le rythme cardiaque est lent, vers 40/min, mais curieusement régulier.
Question 1
Quel est votre diagnostic ?
1. Bradyarythmie complète par fibrillation auriculaire ?
2. Bloc auriculo-ventriculaire complet sur fibrillation auriculaire ?
Question 2
L’ECG peut-il proposer une explication aux malaises ?
A) Malaises par bas débit cardiaque secondaire à la bradycardie ?
B) Malaises par torsades de pointe ?
Réponses
Les bonnes réponses sont : 2 et B.
L’analyse du tracé montre (tracé 1) les faits suivants :
– L’absence d’ondes P visibles, remplacées par une fine trémulation de la ligne isoélectrique. La patiente est en fibrillation auriculaire.
– Les QRS sont régulièrement espacés et lents, vers 40/min : la patiente est en bloc auriculo-ventriculaire complet. Les QRS sont élargis par un bloc de branche droit complet anciennement connu, isolé, sans hyperdéviation axiale droite ou gauche (pouvant évoquer un hémibloc associé). Le relais est donc hissien.
– L’espace QT est anormalement prolongé à 0,64 seconde, plus que ne le voudrait la simple bradycardie à 40/min (QT pour 40/min : 0,46 seconde).
Torsade de pointe
Ce QT long pourrait exposer à la survenue de torsades de pointe et expliquer les syncopes [c’est ce qu’enregistre la surveillance télémétrique (tracé 2)]. Une bradycardie permanente donnerait une asthénie, mais pas de syncope.
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