Gastro-entérite
Une femme âgée de 78 ans a des antécédents d’arythmie complète par fibrillation auriculaire révélés par de l’insuffisance cardiaque gauche. Elle reçoit de l’amiodarone, à une posologie moyenne de cinq comprimés par semaine, pour prévenir les récidives, et les contrôles biologiques ont toujours montré une bonne tolérance thyroïdienne. En outre, elle reçoit, pour une hypertension artérielle, une association comportant un diurétique.
Récemment, elle a fait une gastro-entérite. Depuis quelques jours, elle présente des malaises lipothymiques, sans perte de connaissance, sans palpitations. L’examen clinique est normal, le rythme régulier, la pression artérielle est à 130/80 mmHg. Un ECG est pratiqué.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Quel diagnostic évoquez-vous à l’origine des malaises ?
1. Des récidives d’arythmie complète par fibrillation auriculaire ;
2. un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique ;
3. des torsades de pointe.
Réponse
La bonne réponse est la 3 : des torsades de pointe.
L’analyse du tracé ECG montre, en effet, les faits suivants :
– un rythme sinusal à 60 par minute, régulier, sans extrasystoles auriculaires pouvant annoncer une récidive de fibrillation auriculaire ;
– un espace PR normal à 0,20 seconde, chaque onde P étant suivie d’un QRS ;
– les ventriculogrammes sont fins, l’axe de QRS est normal à + 45°. Il n’y a donc aucun trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ou intraventriculaire orientant vers un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique ;
– l’espace QT est anormalement prolongé à 0,60 seconde (QT calculé à 0,39 seconde pour la fréquence cardiaque) ;
– les ondes T sont très amples, positives avec un double sommet, bien visibles en V2, V3, d’imprégnation cordaronique. Mais la repolarisation était normale jusque-là. Un tel aspect doit faire évoquer une hypokaliémie associée.
Hypokaliémie
Le dosage de la kaliémie est effectivement abaissé à 3,3 mEq/l, conséquence du traitement diurétique et de la gastro-entérite aiguë.
Un espace QT aussi prolongé rend très probable le diagnostic de torsades de pointe à l’origine des malaises.
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