Maladies parodontales : les conditions de survenue et la classification

Publié le 16/11/2003

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REFERENCE

Trois conditions

La parodontite apparaît uniquement lorsque trois conditions sont remplies.
1) La personne doit être sensible à l'affection.
2) La personne doit être infectée par des bactéries paropathogènes.
3) Le nombre de bactéries favorables ne peut être trop élevé.
Les études épidémiologiques confirment une importante variabilité de la susceptibilité de la population à la parodontite. Alors que certains semblent résistants à cette infection, chez d'autres on peut observer des formes très sévères dès le jeune âge. Cette sensibilité à la parodontite semble partiellement liée à un déterminisme génétique.
Les polymorphismes des gènes pour l'interleukine semblent en effet augmenter de façon significative le risque de plusieurs affections, dont les pathologies intestinales inflammatoires chroniques, le cancer gastrique et la parodontite.
Ces polymorphismes expliquent pourquoi des personnes produisent des quantités différentes d'IL-1 en réaction à un même stimulus inflammatoire. Sans compter qu'il existe encore une série de facteurs modulateurs qui peuvent augmenter la susceptibilité du patient (le tabagisme, le stress, le diabète, les infections à VIH, certains médicaments).
Avant la naissance, la cavité buccale est stérile, mais elle est colonisée par la flore vaginale dès l'accouchement. La première flore commensale de la bouche est principalement constituée de streptocoques, surtout S. salivarius.
La contamination ultérieure se fait ensuite progressivement par l'alimentation ou par les objets introduits dans la bouche. Des études récentes ont montré que des bébés sont contaminés par S. mutansvia la salive de personnes contaminées (surtout la mère). De plus, on a aussi observé, dans la cavité buccale des bébés de parents présentant une parodontite sévère, une prévalence plus élevée des bactéries paropathogènes.
Des études microscopiques montraient, chez des patients souffrant de parodontite - par rapport aux sujets ayant un parodonte sain - une concentration plus élevée en spirochètes et en espèces gram négatifs. Cette spécificité de la plaque pathogène a été confirmée quelques années plus tard au moyen de cultures. La découverte de cette spécificité bactérienne a permis de mieux maîtriser l'étiologie et le traitement des infections parodontales. Pour l'instant, on admet généralement que Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus et les spirochètes sont les principaux paropathogènes. Des recherches virologiques récentes montrent aussi une influence possible des infections virales sur le développement des infections parodontales. Le cytomégalovirus humain, surtout, pourrait jouer un rôle étiologique important.

Classification des maladies parodontales

Trois formes peuvent être distinguées : les parodontites agressives, les parodontites chroniques et les parodontites comme manifestation de maladies systémiques.
A) Les parodontites agressives :
- localisées ;
- généralisées.
Les caractéristiques communes des parodontites agressives localisées ou généralisées sont les suivantes :
- patients en bonne santé générale ;
- patients présentant des pertes d'attache et des alvéolyses rapides ;
- présence d'une composante familiale.
D'autres caractéristiques sont retrouvées de façon inconstante :
- la présence d'anomalies dans les systèmes phagocytaires ;
- l'existence d'un phénotype entraînant une hyperréponse macrophagique, aboutissant à des niveaux élevés de sécrétion de PGE-2 et d'IL-1b.
De plus, la parodontite agressive localisée présente des spécificités :
- âge de survenue aux alentours de l'adolescence ;
- présence d'une réponse anticorps sérique forte aux agents infectants ;
- localisation spécifique au niveau des premières molaires et des incisives.
La parodontite agressive généralisée présente aussi certaines spécificités :
- elle affecte habituellement des patients de moins de 30 ans, mais qui peuvent également être plus âgés ;
- la réponse anticorps sérique aux agents infectants est faible.
B) Les parodontites chroniques :
- localisées ;
- généralisées.
Les caractéristiques communes des parodontites chroniques sont les suivantes :
- si la prévalence est majeure chez l'adulte, ces parodontites peuvent aussi survenir chez les enfants et les adolescents ;
- du tartre sous gingival est très souvent présent ;
- la flore microbienne est variable ;
- le taux de progression de la maladie est lent ou modéré, mais il peut présenter des périodes de progression rapides ;
- elles peuvent être modifiées et/ou associées à des maladies systémiques (diabète, infection à VIH) ;
- elles peuvent être modifiées par des facteurs autres que des maladies systémiques (tabac, stress).
La dénomination « maladie parodontale chronique » ne veut pas dire pour autant que la maladie ne puisse pas être contrôlée par le traitement parodontal et la thérapeutique de soutien. Elle reflète plutôt la nécessité d'une prise en charge régulière à l'issue du traitement actif.
C) Parodontites comme manifestation de maladies systémiques
Il est clairement démontré que les maladies parodontales peuvent être une manifestation de certaines maladies systémiques qui sont d'ordre hématologique ou génétique.
I. Maladies parodontales associées à des désordres hématologiques :
1) neutropénies acquises ;
2) leucémies ;
3) autres.
II. Associées à des désordres génétiques :
1) neutropénies cycliques et familiales ;
2) syndrome de Down ;
3) syndrome de déficience de l'adhésion leucocytaire ;
4) syndrome de Papillon-Lefèvre ;
5) syndrome de Chediak-Higashi ;
6) syndromes histiocytosiques ;
7) maladie de stockage du glycogène ;
8) agranulocytoses infantiles génétiques ;
9) syndrome de Cohen ;
10) syndrome d'Ehlers-Danlos (types IV et VIII) ;
11) hypophosphatasies.

Maladies parodontales nécrotiques

La gingivite ulcéro-nécrotique est une infection caractérisée par une nécrose gingivale avec présence de papilles interdentaires décapitées, de saignement gingivaux et de douleurs pouvant être importantes. De plus, on peut noter la présence de débris pseudomembraneux sur la gencive et cette infection engendre souvent une haleine fétide. D'un point de vue microbiologique, cette infection est associée à la présence de bactéries fusiformes, de Prevotella intermedia et de spirochètes. Différents facteurs de prédisposition ont été décrits, tels le stress, les carences alimentaires, le tabac, ou l'infection par le VIH.
La parodontite ulcéro-nécrotique est une infection caractérisée par une nécrose des tissus gingivaux, du ligament parodontal et de l'os alvéolaire. Elle est souvent associée à des conditions systémiques telles que l'infection par le VIH, une sévère malnutrition ou une immunosuppression.

Evolution des connaissances

Nos connaissances sur la pathogénie des maladies parodontales évoluent sans cesse. Au cours des dix dernières années, des données épidémiologiques ont mis en évidence la possibilité d'une atteinte parodontale chronique dès le plus jeune âge. Des implications avec des maladies systémiques sont mieux documentées même si des recherches complémentaires sont à faire.

Pr Eric SAUVÊTRE Cabinet de parodontie, Paris