Le RGO expose à des complications sophagiennes sévères : inflammation, sténose, ulcère, hémorragie ou syndrome de Barrett sophagien. Surtout, il peut être très invalidant.
Le pyrosis peut affecter gravement la qualité de vie des patients : douleur après un repas riche en graisses, à l'ingestion d'alcool et de boissons fraîches ou chaudes, toux affectant le sommeil, douleurs posturales qui altèrent la vitalité et les activités quotidiennes. La fréquence et la sévérité du pyrosis ne préjugent en rien de la gravité de la maladie. Il est présent chez 90 % des patients qui ont une inflammation de l'sophage, mais aussi chez 80 % de ceux qui ont une endoscopie négative. La Conférence de consensus (Genval [Belgique], octobre 1997) a élargi la définition, faisant de la maladie du reflux sophagien une entité qui regroupe tous les individus qui présentent une altération (érosion ou ulcération) de la muqueuse sophagienne, et tous ceux chez qui les symptômes de reflux sont assez sévères pour détériorer la qualité de vie. Le diagnostic reste difficile et repose sur la clinique, la pHmétrie et l'endoscopie avec biopsie.
Contrôle de l'acidité gastrique
Le facteur principal réside alors dans le contact entre muqueuse sophagienne et contenu acide de l'estomac. L'exposition prolongée à une sécrétion acide entraîne une lésion, située le plus souvent au sommet d'un pli muqueux et caractérisée par une petite surface ulcérée ou érythémateuse entourée d'une discrète ligne de continuité avec la muqueuse normale adjacente. L'aspect des lésions détermine la gravité de la maladie selon quatre grades : A, B, C, D (cf. encadré).
Il existe une bonne corrélation entre la durée d'exposition à un ph < 4 et la sévérité du grade de l'inflammation. Le contrôle de l'acidité du contenu gastrique, et donc sophagien, apparaît essentiel.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) inhibent l'activité enzymatique de l'ATPase H+ K+ au niveau de la cellule pariétale gastrique ; leur activité antisécrétoire est puissante et prolongée.
Des études ont montré leur supériorité dans le maintien d'un pH > 4. Ils sont aussi efficaces en présence ou en l'absence d'inflammation, ou dans le traitement au long cours nécessaire pour prévenir les fréquentes récidives. La conférence Genval tendait à recommander l'utilisation de ces IPP en traitement d'attaque de l'inflammation avec une diminution progressive de l'intensité du traitement jusqu'à une dose d'entretien suffisante pour contrôler les symptômes ; la même stratégie pouvant s'appliquer dans les cas où l'endoscopie est négative.
De nouvelles perspectives thérapeutiques
L'oméprazole (commercialisé en France sous le nom de Mopral) était une molécule de référence. AstraZeneca a développé une nouvelle molécule, isomère optique de la première : l'ésoméprazole. Ce dernier, mieux métabolisé, a une biodisponibilité plus grande et son efficacité sur l'inhibition de la sécrétion acide est meilleure. Il est aussi bien toléré que l'oméprazole, pour des taux de guérison plus élevés, plus rapides et plus prolongés du pyrosis et de l'inflammation sous-jacente. Les taux de guérison de l'sophagite sont identiques avec l'ésoméprazole 40 (1 fois/j pendant quatre semaines) et l'oméprazole 20 (1 fois/j pendant huit semaines) : 82 % contre 84 %. Une étude récente montre que l'ésoméprazole est également plus efficace qu'un autre IPP utilisé dans l'inflammation sévère. Cette étude multicentrique, randomisée et en double aveugle, a concerné 5 241 adultes atteints d'sophagite érosive confirmée à l'endoscopie. Avec des doses standards, soit l'ésoméprazole 40 mg 1 fois/j, soit l'IPP comparateur, 30 mg 1 fois/j pendant huit semaines, l'ésoméprazole est plus efficace, surtout dans les grades élevés C et D, avec disparition du pyrosis plus rapide et plus fréquente. L'efficacité de l'IPP tend à s'infléchir dans les lésions les plus sévères. « Ces résultats sont très impressionnants, explique le Pr David Johnsohn, responsable de l'essai (Virginie, Etats-Unis) ; beaucoup d'inhibiteurs de la pompe à protons peuvent conduire à des taux de guérison de plus de 80 % chez les patients qui ont une inflammation de l'sophage de bas degré, mais c'est la première fois que nous avons des taux de guérison si élevés dans les grades supérieurs. »
Une telle molécule peut être utilisée chez tous les patients atteints de la maladie du RGO, quelle qu'en soit la gravité, pour des taux de guérison attendus entre 92 et 94 % en cas d'inflammation. La multiplication des examens endoscopiques peut ainsi être évitée, les coûts médicaux diminués, pour un meilleur confort des patients.
9e European Gastroenterlogy Week, Amsterdam. Un symposium AstraZeneca auquel participaient les Prs John Dent (Adélaide, Australie), Peter Kahrilas ( Chicago, Etats-Unis) et le Dr Karsten Lauritsen (Odense, Danemark).
Classification des lésions inflammatoires du RGO*
- Grade A : 1 lésion (ou plus) au sommet d'un pli de la muqueuse < 5 mm de long qui ne s'étend pas à un autre sommet.
- Grade B : 1 lésion (ou plus) au sommet d'un pli > 5 mm de long qui ne s'étend pas à un autre pli.
- Grade C : 1 lésion (ou plus) s'étalant entre les sommets de 2 plis mais ne dépassant pas 75 % de la circonférence.
- Grade D : 1 ou plusieurs lésions qui s'étalent sur plus de 75 % de la circonférence.
* Classification de Los Angeles.
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