PRATIQUE
Historique
La première description de cette maladie remonte à 1912, S.A.K. Wilson décrit alors le syndrome de « dégénérescence lenticulaire progressive », qui associe une cirrhose du foie et des troubles psychomoteurs graves. Ce n'est qu'en 1948 que le cuivre fut reconnu comme l'agent toxique responsable des lésions retrouvées chez les sujets atteints de maladie de Wilson. En 1952, le déficit en céruloplasmine (protéine transporteuse du cuivre) est identifié. C'est en 1956 que la D.-pénicillamine est reconnue comme premier traitement efficace de la maladie. Enfin, en 1997, le gène de la maladie est identifié.
Toutes les populations sont touchées par cette maladie rare, 1/30 000 à 1/50 000 homozygotes.
D'abord le foie
Le cuivre s'accumule d'abord dans le foie. La concentration en cuivre pouvant dépasser 50 fois la normale. Son effet toxique entraîne différents types de lésions hépatiques : microstéatose, aspect d'hépatite chronique active, fibrose, puis cirrhose qui se succèdent dans le temps. Secondairement, l'accumulation se produit dans d'autres organes, notamment le système nerveux central.
Trois formes diagnostiques principales sont observées dans 90 % des cas
a) Pathologie hépatique :
- hépatite aiguë ;
- hépatite fulminante (souvent associée à une anémie hémolytique permettant d'évoquer le diagnostic) ;
- hépatite chronique ;
- cirrhose et ses complications ;
b) Pathologie neurologique :
- tremblements ;
- dystonie ;
- dysarthrie ;
- dysphagie.
Ces signes cliniques prenant le masque d'une sclérose en plaques, d'une maladie de Parkinson ou d'une chorée.
c) Pathologie psychiatrique :
- troubles du comportement ;
- dépression ;
- dégradation du travail scolaire ;
- psychose.
Bilan paraclinique
L'anneau de Kayser-Fleischer, qui doit être recherché par l'examen à la lampe à fente, n'est pas constant mais sa présence rend très probable le diagnostic en cas de lésion neurologique notamment. Il s'agit d'un anneau brun situé à la périphérie de la cornée, dû à un dépôt de cuivre sur la membrane de Descemet ; il n'est visible à l'il nu que lorsque l'iris est bleu ou vert, d'où l'intérêt de la recherche par la lampe à fente.
La céruloplasmine est abaissée (normale comprise entre 200 et 450 μg/litre).
La cuprémie est peu contributive, car le dosage du cuivre total peut être normal.
La cuprurie est élevée (souvent supérieure à 100 μg/24 heures).
Le dosage du cuivre hépatique est élevé, supérieur ou égal à 250 μg/g de foie sec ; cependant, de tels chiffres ne sont pas pathognomoniques, et cela nécessite une biopsie hépatique.
Les mutations du gène ATPC 7B sont aujourd'hui détectables ; cependant, il en existe un grand nombre, rendant cette recherche délicate et pour le moment impossible en routine difficile en routine.
L'anémie hémolytique non immunologique est fréquemment retrouvée.
Le traitement
Il repose essentiellement sur la D-pénicillamine (Trolovol) comprimés de 300 mg sécables. C'est un chélateur du cuivre qui augmente l'excrétion urinaire du cuivre. La posologie usuelle est de 1 200 mg par jour, en quatre prises à jeûn (30 min avant le repas et au coucher). Une aggravation temporaire des symptômes peut être constatée au début du traitement. Un malade sur cinq présente une réaction d'hypersensibilité à la D-pénicillamine avec de la fièvre, des adénopathies, un malaise général, une leucothrombopénie. Il faut alors interrompre le traitement et le reprendre à doses progressives en associant une corticothérapie (prednisone 20 mg/jour pendant environ deux semaines).
Pendant les deux premières semaines, une numération formule sanguine est nécessaire deux fois par semaine afin de rechercher une complication du traitement. L'efficacité est jugée sur la cuprurie des vingt-quatre heures qui doit être maintenue à dix fois la normale au début.
Il faut associer à cette prescription de la vitamine B6 (pyridoxine) à raison de 25 mg par jour, cela pour lutter contre l'effet antivitamine B6 de la D-pénicillamine.
D'autres traitements sont éventuellement des alternatives en cas d'intolérance à la D-pénicillamine, notamment le triéthylène tétramine (Trientine), et surtout le zinc, utilisé à la dose de 50 mg deux à trois fois/jour, qui peut prendre le relais de la D-pénicillamine chez les femmes désirant une grossesse et pendant la grossesse, la D-pénicillamine ou la Trientine étant potentiellement tératogènes.
En cas d'insuffisance hépatocellulaire, de décompensation sévère de l'hépatopathie ou d'hépatite fulminante, une transplantation hépatique doit être envisagée.
Un régime est proposé chez les malades atteints de maladie de Wilson afin d'éviter les aliments contenant beaucoup de cuivre (voir encadré 3)
Suivi du traitement
Le suivi du traitement repose sur une collaboration étroite entre le spécialiste et le médecin généraliste.
L'amélioration clinique, la disparition de l'anneau de Kayser-Fleischer, la disparition de l'anémie hémolytique, la normalisation du bilan hépatique sont des signes d'efficacité du traitement. Le maître mot de cette pathologie potentiellement grave est l'observance du traitement, elle conditionne son efficacité. Cela peut être rendu possible par des consultations fréquentes avec les patients, qui après plusieurs années, se sentant bien, peuvent abandonner leur thérapeutique. En cela, une parfaite coordination entre le spécialiste et le médecin généraliste est indispensable.
Complications de la cirrhose
- Hémorragie par rupture de varices sophagiennes.
- Décompensation démato-ascitique.
- Encéphalopathie hépatique.
- Carcinome hépato-cellulaire.
- Avortement.
- Infertilité.
- Retard pubertaire.
- Gynécomastie.
- Lithiase pigmentaire.
- Lithiase rénale.
Critères diagnostiques
1) Examens ophtalmologiques
L'existence d'un anneau de Kayser-Fleischer associé à des manifestations neurologiques affirment le diagnostic.
L'absence d'anneau de Kayser-Fleischer chez un malade présentant un syndrome neurologique évoquant la maladie de Wilson exclut quasiment le diagnostic.
2) Céruloplasmine plasmatique
Une concentration inférieure à 20 mg/dl est retrouvée chez 96 % des malades.
3) Cuprémie
La cuprémie totale est la somme du cuivre libre (10 %), et liée à la céruloplasmine (90 %), le cuivre libre est augmenté chez les malades ; toutefois, cet examen est peu contributif.
4) Cuprurie
La plupart des malades ont un cuivre urinaire supérieur à 100 μg/24 heures.
5) Le cuivre intra-hépatique
Une concentration supérieure ou égale à 250 μg/g de foie sec est très évocatrice.
6) Mutation du gène ATP 7B, qui n'est pas utilisée en pratique courante, et qui reste une recherche délicate pour le moment, compte tenu d'un nombre important de mutations différentes.
Régime pour maladie de Wilson
A éviter :
- champignons ;
- foie ;
- crustacés ;
- noix ;
- chocolat ;
- brocolis.
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