Dans la maladie de Hodgkin avancée, les combinaisons standards de chimiothérapie sont MOPP (mechlorethamine, vincristine, procarbazine, prednisone) et ABVD [doxorubicine (Adriblastine pour A), bléomycine, vinblastine, dacarbazine]. Mais, dans 30 à 40 % des cas, il y a progression ou rechute et réponse médiocre au traitement de sauvetage.
Dans ce contexte, une équipe allemande a comparé trois protocoles :
- COPP-ABVD, dans lequel le cyclophosphamide (C) remplace la mechlorethamine) ;
- BEACOPP (bleomycine, etoposide, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine et prednisone) à dose standard ;
- BEACOPP à doses augmentées. L'escalade des doses pour C, E et A a été à 192, 200 et 140 % des doses standards.
De 1993 à 1998 ont été inclus 1 201 patents de 15 à 65 ans, chez lesquels venait d'être porté un diagnostic de maladie de Hodgkin à un stade défavorable (IIB, IIIA, IIIB, IV).
L'étude a été conduite dans 219 centres d'Allemagne, de Suisse, d'Autriche et de République tchèque.
Huit cycles de traitement
Répartis en trois groupes, les patients ont reçu un des trois protocoles suivants : 8 cycles de COPP alternant avec ABVD, 8 cycles de BEACOPP standard ou 8 cycles de BEACOPP augmenté, avec administration de filgrastim à partir de J8 de chaque cycle, jusqu'à ce que les leucocytes soient revenus à la normale ; pour ce groupe là, les doses pouvaient être réduites aux cycles suivants si l'on observait des effets toxiques : leucopénie de stade 4 de l'OMS, thrombopénie de stade 4 de l'OMS.
Le stade tumoral était réévalué au bout de 4 et de 8 cycles.
Le recrutement des patients a commencé en février 1993 et s'est terminé en mars 1998.
A la première analyse intermédiaire, en septembre 1996, il est apparu nettement que les groupes BEACOPP étaient significativement supérieurs au groupe COPP-ABVD en termes de liberté sans échec du traitement (p = 0,03) ; l'inclusion dans ce groupe a donc été interrompue à cette date.
Survie sans maladie et survie globale
Pour l'analyse finale, 1 195 des 1 201 patients ont été évalués : 260 dans COPP-ABVD, 469 dans BEACOPP et 466 dans BEACOPP augmenté ; le suivi médian a été respectivement de 72, 54 et 51 mois ; le taux d'absence d'échec de traitement à cinq ans a été respectivement de 69, 76 et 87 % ; le taux de survie globale à cinq ans a été de 83, 88 et 91 %.
Enfin, le taux de progression précoce de la maladie a été significativement plus faible dans BEACOPP augmenté que dans COPP-ABVD et BEACOPP classique.
« Nos résultats montrent que, dans le lymphome de Hodgkin nouvellement diagnostiqué, des doses augmentées de BEACOPP sont supérieures à COPP-ABVD en ce qui concerne la survie sans maladie (gain de 18 % sur cinq ans) et la survie globale (+ 8 %) », indiquent les auteurs.
En conclusion, indiquent-ils, les résultats suggèrent que BEACOPP et l'escalade de doses aidée par le filgrastim constituent une stratégie de traitement pour la maladie de Hodgkin à un stade avancé.
Enfin, poursuivent les auteurs, l'accroissement des doses est une option attractive pour les adultes jusqu'à 60 ans. Le besoin d'une consolidation par radiothérapie, qui fut administrée à 71 % des patients après BEACOPP, reste non prouvé.
Volker Diehl et coll., New England Journal of Medicine » du 12 juin 2003, pp. 2386-2395.
La radiothérapie dans le lymphome hodgkinien
Le rôle potentiel de la radiothérapie après chimiothérapie chez les patients ayant un lymphome hodgkinien avancé a été étudié à partir de certaines observations : les rechutes se produisent habituellement aux sites initialement impliqués ; la radiothérapie diminue le taux de récurrence. Pourtant, les essais randomisés soulèvent la question de l'utilité de la radiothérapie adjuvante. Une nouvelle étude est publiée dans le « New England Journal of Medicine » ; y ont participé des chercheurs français (institut Gustave-Roussy, Villejuif, centre Léon-Bérard, Lyon, hôpital Saint-Antoine, Paris, institut Bergonié, Bordeaux, centre François-Baclesse, Caen). Ce travail a porté sur des patients ayant un lymphome hodgkinien de stade III ou IV, jamais traités antérieurement, en rémission complète après chimiothérapie MOPP-ABV. La radiothérapie a été administrée sur les aires ganglionnaires initialement atteintes (24 Gy) et sur les sites extraganglionnaires initialement atteints (16-24 Gy). Les patients en rémission partielle ont reçu respectivement 30 et 18 à 24 Gy.
Résultat : la radiothérapie n'a pas amélioré le devenir des patients qui étaient en rémission totale après chimiothérapie. En revanche, elle peut être utile chez les patients ayant une réponse partielle à la chimiothérapie.
« New England Journal of Medicine » du 12 juin 2003, pp. 2396-2406.
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