Maîtrise des dépenses : un amendement « de principe » dans le PLFSS

Est-ce une manière d'occuper le terrain à peu de frais ou, au contraire, le signe d'une réelle volonté d'aboutir rapidement sur les deux sujets qui empoisonnent depuis des années les rapports entre professionnels de santé libéraux et pouvoirs publics ?

Quoi qu'il en soit, le gouvernement a décidé de profiter du débat en première lecture sur le PLFSS 2002 pour faire adopter un « amendement-esquisse » portant « sur les conventions et sur la régulation ». Il s'agit, précise-t-on dans l'entourage immédiat d'Elisabeth Guigou, de « prendre date », de fixer un « objectif  » sur ces sujets explosifs. « Cet article d'accroche, même mal dégrossi, nous permettra de revenir sur le dispositif en deuxième lecture  », explique-t-on encore au ministère. Entre les deux lectures parlementaires, le gouvernement affirme que la concertation promise aura bien lieu avec les professionnels de santé libéraux, les caisses d'assurance-maladie et les partenaires sociaux.
Les discussions sur l'avenir des conventions et le mode de maîtrise des dépenses s'annoncent toutefois délicates avec les médecins de ville.
Reçu au ministère, le Dr Claude Maffioli, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), majoritaire, reste très sceptique. « Il n'y a pour l'instant rien de neuf en matière de régulation, le gouvernement ne souhaite pas en discuter, les propositions sont toujours aussi floues  », affirme-t-il. Le Dr Pierre Costes, président du syndicat de généralistes MG-France qui fait état de « contacts fréquents » avec le ministère, est moins catégorique, estimant que « cet amendement de dégrossissage va dans la bonne direction, même s'il ne résout pas le problème ». Le Dr Costes rappelle au passage les conditions de son soutien à une réforme de l'architecture conventionnelle et du système de maîtrise : « L'Etat doit déléguer à la profession la responsabilité des outils » (d'une maîtrise médicalisée des dépenses) et, en outre, les professionnels qui acceptent dans le cadre conventionnel à des mécanismes de maîtrise médicalisée doivent « échapper  » à tout mode de régulation de type comptable. « Le descriptif précis et le mécanisme sera discuté avec les acteurs  », promet-on Rue de Grenelle.

Aides à l'installation

En outre, la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté trois amendements du gouvernement qui concernent notamment les médecins libéraux et s'inscrivent dans la foulée des treize propositions d'Elisabeth Guigou pour réformer les soins de ville.
Le premier traite des « aides à l'installation  » qu'avait promises la ministre de l'Emploi et de la Solidarité pour prendre en compte les difficultés posées par le recrutement, le maintien et le remplacement de professionnels de santé libéraux dans certaines zones ciblées (rurales et quartiers sensibles). En ce qui concerne les médecins de ville, le texte prévoit que c'est le fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) qui sera utilisé pour financer les aides à l'installation « dans les zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins ». Ces secteurs seront déterminés par arrêté et un décret précisera les « obligations auxquelles sont soumis les médecins » bénéficiant de ce dispositif. Quant aux professionnels de santé libéraux « autres que des médecins », ils bénéficieront du même dispositif d'appui à l'installation, mais par le biais du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV).

Une enveloppe pour les réseaux

Le deuxième amendement du gouvernement vise à encourager de « nouvelles modalités d'association des professionnels libéraux à la permanence des soins ». Concrètement, cet article ouvre la possibilité d'actions expérimentales financées par les caisses d'assurance-maladie dans le domaine de la permanence des soins « jusqu'au 31 décembre 2004 ». Ces actions, auxquelles pourront participer les établissements de santé, permettront aux libéraux qui y participent de bénéficier d'une rémunération de type forfaitaire. Elisabeth Guigou avait indiqué, dans ses 13 propositions soumises à concertation, que le PLFSS 2002 « pourrait prévoir des expérimentations tarifaires » en vue d'améliorer « les conditions de la garde des médecins libéraux dans les territoires où des difficultés d'accès aux soins sont constatées ».
Enfin, le gouvernement a fait adopter un amendement créant, au sein de l'Objectif national des dépenses d'assurance-maladie (ONDAM), « une dotation nationale de développement des réseaux  ».
Rappelons que l'ONDAM est actuellement réparti entre quatre enveloppes (hôpitaux, cliniques, soins de ville et établissements médico-sociaux). Il sera donc désormais réparti en cinq enveloppes sans que son montant global ne soit pour autant augmenté. Un arrêté déterminera le montant de cette dotation « réseaux » ainsi que, pour chaque région, « le montant limitatif de la dotation régionale ». Souvent accusé de ne pas encourager les réseaux au-delà des déclarations d'intention, le gouvernement entend, par cet article, souligner son attachement aux financements durables et une harmonisation des procédures avec des guichets uniques régionaux (de l'avis général, l'émiettement actuel décourage les promoteurs de réseaux). Selon Elisabeth Guigou, ce dispositif simplifié pourrait servir de « point d'appui aux priorités de santé publique », par exemple en matière de prise en charge des soins palliatifs et du cancer.