REFERENCE
Le diabète : une des causes les plus fréquentes de macrosomie
Le Pr F. Goffinet (maternité Port-Royal, Paris) a rappelé que la macrosomie foetale est définie par l'existence d'un poids de naissance supérieur à 4 000 grammes.
En 1998, les chiffres d'une enquête périnatale française étaient : de 4 000 à 4 500 grammes : 6,1 % ; plus de 4 500 grammes : 0,8 %.
Le diabète est la cause la plus souvent retrouvée, mais seulement 15 à 20 % des enfants macrosomiques sont nés de mère diabétique.
Les conséquences de cette macrosomie sont à la fois maternelle et foetale.
Lésions périnéales, infections
Chez la mère, outre les complications liées au diabète s'il existe, il faudra craindre les lésions périnéales au moment de l'accouchement. Le taux de césariennes pratiquées chez ces patientes est très élevé.
Dans les suites de couches, les infections sont à craindre.
Dystocie des épaules
Chez l'enfant, la conséquence la plus grave est liée à l'existence d'une dystocie des épaules, lors de l'accouchement par voie basse, pouvant se compliquer d'une élongation du plexus brachial. Il faut également les complications pouvant résulter d'un diabète maternel (hypoglycémie, hypocalcémie).
Certaines complications sont liées à des causes plus rares, (syndrome génétique de croissance excessive) :
syndrome de Wiedemann et Beckwith, le plus fréquent ; syndrome de Simpson-Golabi-Behmel, etc.
Peut on prédire le poids foetal ? Peut-on prévoir la possibilité de survenue d'une dystocie des épaules ?
Certains praticiens pratiquent d'emblée une césarienne si l'estimation du poids ftal est supérieure à 4 000 grammes. Aucune étude, à ce jour, n'arrive à prouver le bien-fondé d'une telle attitude. Il est très difficile d'arriver à une bonne estimation du poids foetal. La reconnaissance de la macrosomie est très difficile, l'échographie n'est pas, en la matière, un examen complémentaire sans reproche, contrairement aux idées reçues.
La césarienne systématique n'est pas la solution idéale en cas de dépistage positif. Le déclenchement systématique de 38-39 semaines n'est pas non plus préconisé par les participants à la table ronde.
Il arrive que l'accoucheur doive faire face à une dystocie des épaules sans que rien n'ait pu le laisser présager auparavant. Il est impératif que les médecins chargés de la naissance sachent encore pratiquer en salle de travail des manoeuvres adaptées avec une prise en charge codifiée de l'expulsion foetale.
L'échographie : mauvais marqueurs pour les gros « bébés »
N. Winer (Nantes) a insisté sur la difficulté de prédire une macrosomie foetale.
La mise en équation de paramètres cliniques maternels (poids, taille, parité, etc.) a permis à Nahum (2002), une bonne prédictivité du haut risque chez 244 patientes étudiées.
L'examen clinique (mesure de la hauteur utérine et palpation abdominale) est souvent « opérateur » dépendant.
L'échographie foetale n'est pas un bon prédicteur de surpoids foetal. De nombreuses formules et scores associant le diamètre bipariétal, le périmètre céphalique, le périmètre abdominal, la longueur du fémur ont été étudiés.
La prédiction, ici encore, est opérateur dépendant.
L'estimation du poids foetal par échographie est beaucoup plus intéressant lorsqu'il s'agit de « petits » poids (prématuré, retard de croissance intra-utérin).
En fait, l'examen clinique et l'opinion de la patiente sont la source d'information la plus fiable pour une estimation du poids foetal. L'IRM permet la mesure du diamètre biacromial, mais cet examen ne peut bien sûr, se généraliser. Il n'est pas sûr, de plus, qu'elle puisse prévoir le risque de dystocie des épaules.
La radiopelvimétrie ne permet pas de prévoir ce risque.
Dépistage du diabète gestationnel (DG)
Selon le Dr Véronique Lejeune (hôpital Saint-Antoine, Paris), il faut le réaliser entre 26 et 30 semaines d'aménorrhée lorsque l'on suspecte une macrosomie foetale ; deux méthodes sont possibles :
- soit le test de O'Sullivan (glycémie une heure après 50 g de glucose) suivi, s'il est positif, d'une hyperglycémie provoquée avec 100 g de glucose ;
- soit le test OMS (glycémie à jeun et deux heures après 75 g de glucose), plus pratique à utiliser pendant la grossesse car il réalise dans le même temps dépistage et diagnostic, ce qui permet une prise en charge plus rapide.
En cas de suspicion, ce dépistage peut être réalisé plusieurs fois en cours de grossesse. Néanmoins, un dépistage systématique du DG n'est pas synonyme de diminution de la macrosomie foetale, mais une macrosomie foetale sur cinq survient chez une mère diabétique.
Ce dépistage permettrait au moins d'éviter au foetus les risques du nouveau-né diabétique.
Il n'existe aucun marqueur dans le sang du cordon permettant d'affirmer qu'une macrosomie a une origine diabétique.
Gérer méthodiquement
La macrosomie foetale est donc une situation obstétricale à risque qu'un accoucheur doit gérer méthodiquement. La prévision du risque de DE est quasiment impossible. L'attitude en salle de travail ne doit pas être la césarienne systématique : il faut 3 695 césariennes pour éviter un plexus brachial. Mais peut-t-on, aujourd'hui, se permettre de refuser une demande maternelle de césarienne même si on la trouve injustifiée dans le contexte médico-légal entourant les accouchements à risque.
Table ronde réunissant obstétriciens, échographistes et autres spécialistes de la périnatalité lors des 8es Journées de Morzine.
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