D E sept à dix ans après la première intervention, de 30 à 50 % des patients qui ont subi un pontage coronarien présentent une récidive d'angor ou un nouvel infarctus. Leur prise en charge thérapeutique est complexe et apparaît comme un challenge difficile pour les équipes soignantes.
Diverses solutions existent : elles font appel à l'angioplastie, la chirurgie ou encore au traitement médical.
Ce sont les angioplasties qui sont le plus souvent pratiquées. Effectuées fréquemment sur des greffons veineux sténosés, elles donnent de bons résultats, surtout associées à l'injection intraveineuse d'antiagrégants plaquettaires puissants de type anti-GPIIB/IIIA. Elles peuvent aussi porter sur des greffons artériels, pour lesquels l'artère mammaire interne ou l'artère radiale sont le plus souvent utilisées. Afin de minimiser les conséquences postopératoires, certaines techniques expérimentales, comme le pontage par la brachythérapie, semblent intéressantes. Cette technique permet, par l'apport de produits radioactifs sur le site de l'angioplastie, d'éviter des réactions d'inflammation liées à la prolifération des cellules musculaires lisses. Des résultats portant sur de grandes séries opératoires permettent d'établir des statistiques intéressantes.
La reprise chirurgicale est difficile
Parfois, la reprise chirurgicale s'impose. C'est une chirurgie difficile, pour laquelle le risque opératoire, qui était de 1 ou 2 % lors du premier pontage, passe à 5 à 7 %. Diverses méthodes sont proposées. L'étendue des lésions rendant nécessaire l'utilisation d'autres greffons, l'artère radiale ou encore l'artère gastro-épiploïque sont souvent prélevées. Certaines prothèses synthétiques en polytétrafluoroéthylène ont même fait l'objet d'essais opératoires.
Pour les sujets non opérables, le traitement par laser peut apporter des bénéfices en favorisant l'irrigation de la couche profonde myocardique, grâce à de multiples perforations pratiquées dans l'endocarde par le rayon laser. Enfin, pour les sujets qui souffrent de myocardiopathie importante consécutive à des infarctus, la transplantation cardiaque peut être une solution envisageable.
L'échographie de stress
S'il est vrai que les manifestations cliniques sont les meilleurs témoins d'une récidive d'angine de poitrine, certains examens paracliniques doivent avoir leur place dans la stratégie de dépistage des récidives. A ce titre, l'« échographie de stress » apparaît comme très utile. Elle permet de visualiser, lors d'une augmentation de l'activité cardiaque, la contractilité du cur, tout segment non contractile correspondant à une zone mal ou non vascularisée. La coronarographie garde aussi tout son intérêt, mais ne se fait pas en première intention.
Malgré les solutions envisagées pour traiter les récidives d'angine de poitrine chez les coronariens pontés, rien ne remplace une prévention efficace. Le traitement médical doit s'ajouter aux indispensables mesures hygiéno-diététiques. Les anticoagulants semblent marquer légèrement le pas sur les antiagrégants plaquettaires. Quant aux statines, leur efficacité n'est plus à prouver. Par leur action sur le cholestérol, elles sont un formidable outil de prévention cardiologique.
D'après une interview du Pr J.-F. Chassignolle (hôpital cardiologique de Lyon), organisateur, avec le Pr J. Delaye, du symposium « Récidives d'angines de poitrine après pontages : prévention, cardiologie interventionnelle, chirurgie coronaire Redux ».
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