Cinq personnes sur 100 000 ont une leucémie lymphoïde chronique (LLC) et ce chiffre est multiplié par 2 à 3 après 80 ans.
La découverte de la LLC est souvent fortuite, à l'occasion d'un hémogramme montrant une hyperlymphocytose.
Il y a deux types de LLC dont la gravité est différente en fonction de la présence ou de l'absence de mutation lymphocytaire qui, survenant dans la région variable des immunoglobulines du centre germinal du follicule lymphoïde, traduit une forme moins sévère alors que l'absence de mutation signe la forme la plus grave.
A côté des méthodes de biologie moléculaire, de nouvelles techniques de marquage cytogénétique, des études de translocation, et, dernièrement, l'apport des « microarrays » (biopuces) ont permis de découvrir un gène - Zap 70 - fortement corrélé aux formes non mutées, c'est-à-dire graves. La distinction entre formes graves et bénignes devrait ainsi être facilitée en sachant qu'il y a toujours une possibilité de passage de l'une à l'autre et, par conséquent, permettre une prise en charge thérapeutique plus adaptée.
Par ailleurs, l'origine cellulaire, B ou T, des lymphomes, peut maintenant être bien identifiée grâce à l'anatomopathologie couplée à l'analyse phénotypique. Parmi les lymphomes B, on individualise les lymphomes de la zone marginale (ganglionnaire) de type MALT pouvant être associés aux muqueuses - notamment celles de l'estomac - dans lesquels sont impliqués des agents bactériens ( Helicobacter pylori), les lymphomes folliculaires, les lymphomes du manteau (car provenant du manteau ganglionnaire) et les lymphomes B à grandes cellules. Cette distinction est importante car elle a, comme pour la LLC, des implications thérapeutiques, notamment depuis l'arrivée des anticorps monoclonaux. Le pronostic des lymphomes T est, en revanche, contrairement à celui de la majorité des lymphomes B, plus sombre.
Des traitements mieux ciblés
La leucémie lymphoïde chronique a bénéficié, au cours de ces dernières années, de nouvelles molécules plus efficaces que celles utilisées précédemment. L'une d'elles, la fludarabine, s'administre per os et peut être associée aux anticorps monoclonaux.
Ces derniers constituent une arme thérapeutique indispensable dans la prise en charge des lymphopathies malignes. Le rituximab (Mabthéra) a ouvert la voie. Il s'agit d'anticorps monoclonal anti-CD20, dirigé contre l'antigène de surface CD20 intervenant dans la régulation et la prolifération des lymphocytes B et dont l'expression est restreinte aux cellules « précurseurs B » et aux cellules matures. Le rituximab a un mode d'action mixte par induction d'apoptose directe, par lyse cellulaire dépendante du complément ou cytotoxicité cellulaire dépendante de l'anticorps. Il est actif dans les formes de LLC de faible malignité histologique et, associé à la chimiothérapie, il en augmente l'efficacité.
Près de 80 % des patients répondent au traitement et 40 % peuvent être mis en rémission complète.
Dans le traitement des lymphomes folliculaires de faible grade, le rituximab en première ligne, associé à la chimiothérapie, a montré un taux de réponse de 100 % dont 66 % étaient complètes.
Dans les lymphomes du manteau, l'association rituximab et chimiothérapie donne un taux de réponse de 94 % et plus de 60 % de réponses complètes. De plus, le profil de tolérance du rituximab est favorable, ce qui permet de traiter des sujets âgés atteints de lymphome B de faible grade alors que la chimiothérapie est mal tolérée.
Un autre anticorps monoclonal anti-CD52, l'alentuzumab (Mabcampath) actif à la fois sur les lymphocytes T et B, possède trois indications : la LLC en rechute ou réfractaire, l'immunosuppression pour conditionnement allégé des allogreffes et les lymphopathies T.
L'une des caractéristiques de ces anticorps est leur demi-vie très longue. Leur durée d'élimination très prolongée (de 3 à 6 mois) permet un effet préventif des rechutes.
Enfin, l'allogreffe de moelle est une thérapeutique utilisée dans le traitement des lymphomes folliculaires. La réaction du greffon contre l'hôte constitue une excellente immunothérapie du lymphome. La mortalité élevée (30 %) jusqu'à aujourd'hui a été réduite grâce à une diminution du conditionnement, moins toxique car il privilégie l'immunosuppression à la myélosuppression. Ce sont des allogreffes à conditionnement atténué non myéloblatif.
Il est possible aussi d'accroître la réaction du greffon contre l'hôte (et contre le myélome) par transfusion des lymphocytes du donneur. Ce type d'allogreffe est aussi en cours de développement dans d'autres pathologies cancéreuses.
En conclusion, grâce à un diagnostic plus précis du type de lymphopathie maligne, les traitements sont aujourd'hui mieux ciblés et on peut espérer, dans les années à venir, une thérapeutique à la carte plus efficace et moins toxique.
D'après les communications de Stephan Stilgenbauer (Ulm, Allemagne), Alain Delmer (Paris), Miguel-Angel Piris (Madrid, Espagne), Gérard Socié (Paris).
Le Pet-scan dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des lymphopathies
La tomographie par émission de positons (TEP) au 18 FDG (fluorodésoxyglucose) est une méthode d'imagerie métabolique permettant de réaliser une véritable cartographie fonctionnelle du corps. Les lymphomes qui sont des tumeurs à haute activité métabolique et très chimiosensibles tirent un bénéfice évident de l'utilisation de Pet-scan. Ainsi, dans les lymphomes de haut grade et dans la maladie d'Hodgkin, il permet de réaliser en un seul examen un bilan d'extension. L'imagerie métabolique est aussi utilisée dans l'évaluation de la réponse précoce à la chimiothérapie (deux cycles) qui constitue un marqueur pronostique de survie sans progression.
Elle permet un dépistage précoce des mauvais répondeurs et aussi une modification rapide du traitement.
En revanche, dans les lymphomes de faible grade, les quelques études réalisées n'ont pas montré d'avantage par rapport à l'imagerie conventionnelle.
D'après la communication de Guy Jerusalem (Liège, Belgique).
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