Lorsque l’HbA1c s’emballe

Le bilan initial et l’initiation du traitement chez le diabétique de type 2 posent peu de difficultés : respectivement 95 et 92 % des médecins généralistes disent y parvenir en solo. En revanche, concernant le suivi mais surtout la conduite des opérations en cas d’élévation de l’HbA1ou du non-abaissement d’une HbA1c trop élevée, un généraliste sur deux souhaiterait que le diabétologue lui prête main forte. D'après l'étude ENTRED, plus d'un quart des patients dépasse les 8 % d’hémoglobine glyquée. Cela signifie que le médecin devrait intensifier le traitement plus tôt dans l’évolution de la maladie, quel qu’il soit, au moyen de l’insuline mais aussi des glitazones, des incrétino-mimétiques : agonistes du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et inhibiteurs de l’enzyme DPP IV. Car maintenir une HbA1c en dessous de 7 % relève d’une alchimie délicate entre les antidiabétiques oraux et l’insuline, soit huit classes thérapeutiques coexistant avec une insulinothérapie généralement fractionnée.

D’autant plus que l’insuline ne fonctionne pas chez tous les malades, en dépit de schémas complexes de multi-injections. « Selon les relevés de prescription, détaille le Pr Bruno Verges, Chef du Service de Diabétologie (Hôpital du Bocage, CHU de Dijon), les inhibiteurs DPPIV seraient prescrits relativement tôt, en bithérapie, moins souvent en trithérapie et les agonistes GLP-1 plutôt en trithérapie voire en quadrithérapie, ou même en substitution de l’insulinothérapie ». Leur association à l’insuline est théoriquement séduisante chez ceux dont les besoins en insuline sont trop importants, témoignant d’une insulinorésistance non prise en compte. L’ADA-EASD 2008 recommande de débuter une insulinothérapie lorsqu'un taux d'HbA1C inférieur à 7 % n'est pas atteint au moyen d’ADO. Deux schémas sont envisagés : metformine, puis metformine + sulfamide voire, en cas d’échec, insuline + metformine, ou l’option des thérapeutiques non validées (metformine + pioglitazone + analogue GLP1).