PRATIQUE
Le diagnostic positif d'hémoptysie n'est pas toujours facile, en dehors de l'extériorisation de sang aéré au cours d'une quinte de toux. Il faut donc systématiquement se poser la question du diagnostic différentiel : épistaxis, hématémèse ou origine stomatologique.
Après avoir évalué la gravité de l'hémoptysie avec l'hémodynamique, l'importance de la dyspnée et de la cyanose, la quantité de sang extériorisée, l'hospitalisation s'impose.
En effet, on peut toujours craindre, même devant une hémoptysie de faible abondance sans retentissement, une récidive massive.
Outre les examens biologiques (NFS, hémostase, groupe sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières si l'hémoptysie est importante), deux examens sont systématiques : radiographie thoracique et fibroscopie bronchique.
La radiographie peut montrer un infiltrat alvéolaire ou un granité posthémoptoïque, confortant le diagnostic d'hémoptysie, ainsi que des signes radiologiques de la maladie causale (opacité d'allure tumorale, pneumopathie apicale d'allure tuberculeuse, oedème pulmonaire, dilatations bronchiques...).
La fibroscopie bronchique, quant à elle, confirme l'hémoptysie (saignement actif, sang vieilli, caillot), sa localisation (paramètre important si l'on envisage une embolisation), et peut faire le diagnostic (tumeur bénigne ou maligne, recherche de BK positive, hémorragie alvéolaire si le saignement est diffus et le score de Golde positif...).
Dans certains cas, le diagnostic peut être évident dans le cadre : d'un traumatisme thoracique avec contusion pulmonaire, de l'inhalation d'un corps étranger avec irritation bronchique, d'un trouble important de l'hémostase chez un patient sous anticoagulants, ou de suites immédiates d'une fibroscopie bronchique avec biopsies.
Quatre étiologies principales sont à retenir.
Il s'agit d'un fumeur (ou d'une fumeuse) ayant des hémoptysies ou des expectorations hémoptoïques (même valeur) isolées ou dans un contexte d'altération de l'état général.
Soit le patient n'a pas d'antécédent ; il s'agit d'une tuberculose pulmonaire aiguë. Soit il existe des séquelles de tuberculose ancienne ; il peut s'agir : du saignement de dilatations bronchiques paracicatricielles dans un contexte de surinfection bronchique, d'une récidive de tuberculose pulmonaire, d'une greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle, ou d'un cancer sur cicatrice.
- Oedème aigu du poumon (le plus souvent sur rétrécissement mitral). Il peut s'agir d'une hémoptysie de sang rouge ou d'expectorations mousseuses rosées. Elle s'accompagne d'une dyspnée de repos d'apparition rapide, et la radiographie fait rapidement le diagnostic ;
- embolie pulmonaire, au cours de laquelle l'hémoptysie correspond à l'évacuation du tissu nécrosé. Elle est noirâtre et ne survient que quelques jours après l'épisode aigu de dyspnée et de douleur thoracique. La radiographie thoracique peut alors montrer l'opacité triangulaire à base pleurale d'infarctus pulmonaire.
Il s'agit d'une hémoptysie provenant du réseau artériel à haute pression. Le sang est rouge, bien oxygéné, et l'hémorragie peut être cataclysmique, la dystrophie de la paroi bronchique s'accompagnant d'une altération des vaisseaux nourriciers. Le saignement survient souvent dans un contexte de surinfection bronchique.
D'autres causes plus rares peuvent se rencontrer : hémorragie alvéolaire dans le cadre d'un syndrome de Goodpasture, d'une connectivite (lupus), d'une maladie de Wegener... L'anémie peut être profonde, le patient présentant des hémoptysies répétées, prolongées, une toux, une dyspnée. Le saignement endobronchique est diffus et distal. Dans les cas douteux, le lavage broncho-alvéolaire rouge ou rosé et la coloration de Perls affirment le diagnostic. Une malformation vasculaire et une tumeur bénigne peuvent également être responsables d'hémoptysie.
Enfin, l'on retiendra que la survenue d'expectorations hémoptoïques dans un contexte de pneumopathie infectieuse (alvéolite hémorragique), ou de bronchite aiguë, ne doit pas être banalisée et impose la pratique d'une fibroscopie bronchique.
Propos recueillis auprès du Dr Hélène Hamel, service de pneumologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt.
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