Critères diagnostiques
La dermatite atopique a été décrite la première fois en 1933 par Wise et Sulzberger. Depuis, la définition de la pathologie a évolué et les critères de diagnostic ont été modifiés à plusieurs reprises. Actuellement, la dermatite atopique est définie par des manifestations inflammatoires cutanées, chroniques ou récidivantes, associées à l'atopie.
En 1994, un groupe de travail anglais (United Kingdom Working Party) a simplifié les critères diagnostiques qui existaient jusqu'à présent. Le diagnostic de dermatite atopique est posé devant un critère majeur : l'existence d'une dermatose prurigineuse, associé à au moins trois des critères mineurs suivants :
– antécédents personnels de dermatite des plis de flexion et/ou des joues chez l'enfant de moins de 10 ans ;
– antécédent d'asthme ou de rhinite allergique (ou antécédent de dermatite atopique chez un parent du premier degré, pour les enfants de moins de 4 ans) ;
– antécédent de xérose (peau sèche généralisée) au cours de la dernière année ;
– eczéma des grands plis visibles ou eczéma des joues, du front ou des convexités des membres chez l'enfant de moins de 4 ans ;
– début des signes avant l'âge de 2 ans.
Clinique selon l'âge
• La dermatite atopique du nourrissons commence entre 1 et 6 mois, le début des symptômes se situant en majorité vers 3 mois. Les atteintes les plus fréquentes touchent les convexités des membres et le visage, avec respect de la zone médio-faciale. Les lésions du tronc s'arrêtent à la zone protégée par les couches. On peut observer une atteinte du cuir chevelu de type séborrhéique. Une atteinte des plis est également possible dès 8 mois, débutant classiquement par les plis rétro-auriculaires. La xérose cutanée n'est pas constante.
• Au cours de la deuxième année, l'évolution se fait par poussées inflammatoires, le plus souvent associées à un prurit très important entraînant des excoriations. Les lésions ont un aspect aigu eczématisé. La xérose cutanée est importante avec une rugosité des plis et des zones d'extension des convexités des membres. On peut déjà observer à cet âge des lésions nummulaires du tronc.
• Chez l'enfant de plus de 2ans, il existe une atteinte des zones « bastions » de la dermatite atopique : plis des coudes, du cou, creux poplités et poignets. Les mains, les mamelons et les plis rétro- et sous-auriculaire sont également des zones fréquemment touchées. A cet âge apparaissent souvent des manifestations d'atopie. L'évolution est chronique avec des poussées inflammatoires, la généralisation des lésions est rare, mais possible. La lichénification avec excoriations est plus fréquente que les formes oedémateuses et érythémateuses.
• Chez l'adolescent, on retrouve toutes les atteintes de l'enfant associées à une atteinte cervico-faciale touchant le visage, la nuque, le cuir chevelu avec un état pelliculaire, des excoriations multiples, une lichénification et un retentissement important sur la vie sociale.
Diagnostics différentiels
La multiplicité des signes cliniques et l'absence de critères spécifiques rendent le diagnostic de dermatite atopique difficile. Il faut faire attention à ne pas se laisser abuser par une dermatose prurigineuse chez un enfant ayant des antécédents personnels ou familiaux de dermatite atopique. Il existe de nombreux diagnostics différentiels, variable selon l'âge : ichtyose vulgaire, gale, dermatite séborrhéique (qui se différencie par son atteinte médiofaciale), psoriasis, dermatite allergique de contact ou d'irritation, kératose pilaire (hyperkératose prurigineuse d'aspect granité, avec bouchons cornés, pouvant évoluer par poussées inflammatoires), histiocytose langerhansienne (maladie multisystémique rare mais grave présentant des lésions cutanées infiltrées, non prurigineuses, polymorphes)… En cas de doute, un avis dermatologique est nécessaire.
Place des explorations allergologiques
Le diagnostic de dermatite atopique est un diagnostic clinique. Des explorations allergologiques peuvent être pratiquées afin de rechercher des allergènes responsables des symptômes cutanés et proposer leur éviction. Il faut cependant bien prendre en compte que les tests montrent une sensibilisation et que, pour pouvoir parler d'allergie, il doit y avoir des signes cliniques lors des expositions à l'allergène incriminé.
Selon la conférence de consensus de 2005, les tests seront pratiqués devant une dermatite atopique grave ou en échec d'un traitement adapté et bien conduit, une dermatite atopique associée à une cassure de la croissance staturo-pondérale ou associée à des signes cliniques d'allergie (signes cliniques cutanés, muqueux ou respiratoires après consommation d'aliments, asthme, rhinite allergique, conjonctivite, allergie de contact résistante au traitement local ou de topographie inhabituelle).
On peut également les proposer, avec un faible niveau de preuves, en cas de RGO, de pleurs ou de coliques résistant au traitement habituel et devant un antécédent d'atopie sévère familiale ou un début précoce, avant 3 mois.
Les tests utilisés sont des prick-tests orientés selon l'âge et la clinique, le dosage d'IgE spécifiques et des tests épicutanés en cas d'allergie de contact surajoutée suspectée. Les régimes d'exclusion alimentaire ne seront proposés qu'après exploration allergologique et seront arrêtés après un mois en cas d'absence d'amélioration clinique. Les tests de provocation orale sont difficiles à utiliser du fait de l'évolution naturelle de la dermatite atopique.
D'après une intervention du Dr C. Pecquet, dermatologue (hôpital Tenon, Paris), lors du Congrès national d'asthme et d'allergie, Paris.
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