L’ambulatoire demande d’assimiler l’unité de temps. Pour Edgar Morin (sociologue français) : « ce n’est pas simple, ce n’est pas compliqué, mais simplement complexe ». L’ambulatoire est un système à dynamique et inertie variable, il faut réduire les interfaces, le gain de temps n’est qu’une conséquence de cette organisation.
Si leur savoir-faire est reconnu, des forêts de rapports, venus bien trop tard – HAS, agence nationale d’appui à la performance (ANAP) des établissements de santé et médicosociaux, ARS, caisse nationale d’Assurance-maladie (CNAM), agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), Cour des comptes, société française d’anesthésie et réanimation (SFAR), etc. – réussissent à structurer au-delà du raisonnable l’organisation de structures ambulatoires. Elle suscite depuis peu une mobilisation disproportionnée des tutelles et corporations, aboutissant à un mille-feuille de contraintes. Ce parangonnage aboutit à des catalogues ne prenant pas en compte les apports des expériences, locale ou individuelle. Aucune différence n’est faite entre les spécialités et les exercices.
Or l’espace opératoire est un élément d’un système technologique : l’établissement lui-même, enchâssé dans un cadre socio-administratif ; chaque dispositif possède sa propre logique. Une notion nouvelle est ignorée chez nous : « l’office based anesthesia ». Cette entité place l’anesthésie au centre du dispositif et permet un concept chirurgical corollaire.
Faiblesse organisationnelle
L’intervention de cataracte chez l’adulte a ceci de particulier d’être plus rapide que les temps de préparation et de récupération. Il en est de même pour la salle opératoire, dont le temps de repos est sensiblement égal à celui de l’acte. La préparation peut avoir débuté en chemin, avec des collyres prescrits ou remis. Au départ du patient, après une analgésie topique, il n’y a pas besoin de faire plus que le rhabillage superficiel, une collation courte et la remise du dossier de sortie de départ. La durée moyenne de séjour en unité de chirurgie ambulatoire (UCA) en France pour l’ophtalmologie est de 6 h 02. C’est encore bien long, et révèle une faiblesse organisationnelle ou des sédations associées assez fréquentes.
Notion d’espace
Le pivot d’un dispositif ambulatoire est un donc un système d’information efficient (lire tableau 1). D’une façon générale, on observe, dans les nouveaux aménagements hospitaliers, une baisse des surfaces d’hébergement au profit des espaces techniques et des bureaux. Mais l’ambulatoire, justement, réintroduit la notion d’espace. Il faut de la place non seulement pour ceux qui attendent, mais aussi pour assurer la confidentialité des temps d’information, et surtout pour l’intimité, précieuse pour la relaxation… Un vrai ambulatoire ne fait pas réellement gagner de la surface à l’établissement ni du personnel, à l’exception de celui de nuit. Mais, comme il faut renforcer le secrétariat et la gestion, le bénéfice est maigre.
En conclusion, l’ambulatoire est très présent en ophtalmologie, et les opérations aujourd’hui peu concernées devront y recourir de plus en plus. Ce système à l’équilibre économique fragile, exigera une qualité croissante dans une organisation sans faille, tant les accrocs rendront la poursuite de l’activité aléatoire.
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