L'ONDAM déjà contesté par les libéraux et les hospitaliers

Publié le 28/09/2008

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LE CHIFFRE SERA ANNONCÉ publiquement aujourd'hui. Mais les arbitrages sont rendus et le gouvernement a décidé de limiter la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) pour 2009 à 3,3 % (contre 3,4 % fixé en 2008, en incluant l'effet des franchises médicales). Une manne qui représente plus de 150 milliards d'euros…

Le même taux volontariste de 3,3 % (en valeur) devrait d'ailleurs être appliqué chaque année sur la période 2009-2012, conformément à la trajectoire pluriannuelle des finances publiques. Bercy invoque une «meilleure efficience du secteur hospitalier» et les «progrès de la maîtrise médicalisée».

Selon nos informations, le budget des « soins de ville » (qui inclut notamment le poste des honoraires médicaux) se verrait appliquer un taux directeur de 3,1 % en 2009 et l'enveloppe hospitalière aurait peu ou prou la même croissance autorisée l'an prochain (3,15 %). La hausse accordée aux dépenses médico-sociales serait beaucoup plus forte (environ 6 %), traduisant l'effort particulier pour les personnes âgées et handicapées.

Ces objectifs, s'ils sont confirmés à l'issue du débat parlementaire (les rallonges budgétaires sont rares), éclairent un peu mieux les marges de manoeuvre financières qui seront à disposition de chaque secteur de soins. Même si le ministre du Budget et des Comptes publics, Éric Woerth, expliquera aujourd'hui que ces taux sont «équilibrés» et «tenables», ces fameuses marges seront minces.

Le député UMP Yves Bur, spécialiste du budget de la Sécurité sociale, explique : «Dès lors que les recettes sont moins importantes et que l'on demande des efforts à tout le monde, on est également plus exigeant avec les acteurs de la santé, en ville comme à l'hôpital.»

Vaches maigres pour les soins de proximité ?

Côté médecine de ville, le sous-objectif de 3,1 % risque d'être accueilli fraîchement. Faut-il y voir un signe ? La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, avait refusé de le divulguer aux syndicats de médecins (SML et CSMF) lors de leurs récentes universités d'été, au prétexte qu'il n'était pas arbitré. Elle s'était contentée de promettre aux praticiens un taux «réaliste». L'adjectif a du sens au regard de la progression modérée du secteur libéral ces derniers mois.

Il n'en reste pas moins qu'en 2008, le taux directeur réservé aux soins de ville était du même ordre : 3,2 % en incluant l'effet modérateur des franchises. Or les médecins ont pu constater que l'exercice 2008 se soldera sans revalorisations. Les mêmes causes produiront-elles les mêmes effets ? «Ce n'est pas l'ONDAM du siècle, estime le Dr Chassang, président de la CSMF. C'est enréalité très éloigné des objectifs annoncés dans les discours donnant la priorité aux soins de proximité.» Surtout si, dans l'enveloppe de la ville,le secteur du médicament est épargné. En clair, la CNAM risque de se montrer prudente lorsqu'il s'agira d'arrêter précisément (en fin d'année) le budget 2009 dévolu aux honoraires (date du C à 23 euros, mesures de rattrapage pour les spécialités cliniques, PDS, forfaits…). Pour le Dr Vincent Rébeillé-Borgella (vice-président de MG-France), «le chiffre brut n'est pas terrible». Mais, ajoute-t-il, «tout dépendra de ce qu'on en fait car les marges ne sont pas seulement dans les volumes mais dans la réorganisation du système». En matière de revalorisations, tout dépendra aussi des derniers résultats de la maîtrise médicalisée et de la «tendance» constatée.

Le pessimisme monte surtout à l'hôpital. Le taux directeur de 3,1 % sera vécu comme un insupportable carcan budgétaire par la Fédération hospitalière de France (FHF) qui réclamait… 4,35 % ! Le déficit cumulé des hôpitaux publics atteignait déjà 660 millions d'euros en 2007, il devrait dépasser allègrement le milliard d'euros. Dès cette semaine, la FHF, qui juge que les efforts de régulation ne sont pas équitablement répartis entre les secteurs (ville, cliniques et hôpitaux), devrait monter au front avec une «communication cinglante». Pas question, explique-t-on, que l'hôpital soit la variable d'ajustement des dérives des autres acteurs. Et elle promet déjà une «foultitude d'amendements» au PLFSS 2009.

> CYRILLE DUPUIS