Une des conférences d'enseignement de la SOFCOT a fait le point sur les réinterventions dans la chirurgie du rachis lombaire dégénératif (Pr Alain Deburge).
Le terme de « rachis dégénératif » englobe le vieillissement de la colonne rachidienne. Les deux grandes interventions s'attaquant à un tel processus sont la cure de hernie discale et la chirurgie décompressive des sténoses ou rétrécissements du canal rachidien. Ces deux types d'interventions ne sont malheureusement pas aussi définitives que l'on pourrait l'espérer, c'est-à-dire que des échecs (heureusement minoritaires) conduisent à court ou à plus long terme à une ou des réinterventions. En matière de hernie discale, certaines séries sur un recul de 4 ans déplorent jusqu'à 12 % de réintervention unique et près de 2 % de réinterventions multiples. Pour ce qui est de la chirurgie décompressive avec un recul d'une dizaine d'années, se sont près de 25 % des opérés de certaines séries qui justifient une réintervention. Chaque fois que se profile l'éventualité d'une reprise opératoire, le processus décisionnel apparaît des plus délicats. On est en effet en droit d'hésiter entre une réintervention qui peut se révéler inutile, et à l'opposé ne pas vouloir priver le patient de la chance d'être soulagé par une nouvelle opération. C'est pourquoi ces gestes chirurgicaux doivent faire l'objet d'une décision pluridisciplinaire parfaitement pondérée. Il faut distinguer le concept des réinterventions résultant de l'échec du traitement de la pathologie handicapante des réinterventions imposées dans le développement d'une complication postopératoire. Là encore, à la suite d'une première intervention soit de cure de hernie discale, soit de décompression du canal lombaire, on est quelquefois amené à réintervenir pour une complication. Ces complications sont bien classées en précoces et en tardives. Dans les complications précoces, il convient de signaler les complications neurologiques, le plus souvent par hématomes compressifs, les fuites de liquide céphalorachidien et les surinfections. Ces complications précoces font l'objet de protocoles de traitement bien codifiés. Les complications tardives dépendent du type d'intervention effectuée : après cure de hernie discale, on peut assister à une récidive symptomatique liée soit à la récidive de la hernie soit à des phénomènes de fibrose périradiculaires. Quelles que soient les raisons d'une telle récidive symptomatique, il importe d'être particulièrement sélectif dans la décision de réintervenir. Après chirurgie décompressive d'une sténose, on peut assister soit à l'apparition d'un nouveau rétrécissement, soit à l'apparition d'une instabilité, c'est-à-dire à des modifications de l'empilement harmonieux rachidien ; là encore, la décision de réintervenir devrait être particulièrement prudente. Il faut proscrire les interventions sans raison anatomique identifiée qui constitue une fuite en avant. L'expérience et la prudence du chirurgien sont les qualités déterminantes pour obtenir la satisfaction d'un patient candidat à une éventuelle réintervention.
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