Lombalgies communes : la culpabilité des articulaires postérieures sur la sellette

Comme le remarque le Pr Michel Revel, «  les articulaires postérieures sont vraisemblablement responsables d'un certain nombre de lombalgies. Néanmoins, la prévalence des lombalgies d'origine articulaire postérieure est très variable selon les travaux, allant de 7 à 8 % à plus de 50 %. D'où la difficulté de porter le diagnostic de lombalgie d'origine articulaire postérieure ».

Une remise en question des données actuelles

Les signes cliniques qui orientent vers les articulaires postérieures reposaient surtout sur deux notions mécaniques. Autrement dit, un mal de dos, surtout marqué en hyperextension et soulagé en cyphose lombaire, est probablement une lombalgie d'origine articulaire postérieure. Mais le Pr Revel explique que ces notions cliniques jusqu'alors admises sont remises en question aujourd'hui. De même, la notion d'une absence de corrélation entre des signes de détérioration arthrosique et le mal de dos est actuellement discutée.
En effet, à l'encontre des précédentes études transversales qui présentaient des biais, le suivi longitudinal d'une population montre que les signes de détérioration arthrosique semblent beaucoup plus impliqués dans la responsabilité du mal de dos.
En conséquence, ajoute le Pr Revel , « l'imagerie n'est pas aussi inutile qu'on ne le pensait, notamment la tomoscintigraphie et l'IRM qui permet de visualiser la présence de liquide dans l'articulation. En outre, les signes cliniques et radiologiques étant sujets à discussion, nous avons essayé de mettre en évidence la culpabilité des articulaires postérieures en utilisant des tests d'anesthésie ».

La valeur prédictive du test d'anesthésie articulaire

Les tests anesthésiques consistent à injecter sous contrôle radiologique un anesthésique dans l'articulaire postérieure, permettant d'anesthésier les petites racines nerveuses qui véhiculent les influx douloureux issus des articulaires postérieures. Plusieurs travaux ont ainsi été menés, mais ils avaient l'inconvénient de présenter des faux positifs. Certaines équipes ont alors proposé de vérifier le résultat avec un deuxième test, réalisé quelques jours plus tard, en ne retenant que les sujets améliorés deux fois consécutives. D'autres équipes ont proposé de faire une anesthésie contrôlée contre placebo en ne retenant que les sujets véritablement positifs.
Pour le Pr Revel, « ces tests sont difficilement imaginables en pratique quotidienne, mais ils sont néanmoins utiles pour valider les signes cliniques ».

D'après un entretien avec le Pr Michel Revel, chef du service de rééducation et de réadaptation de l'appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hôpital Cochin, Paris

Sept signes prédictifs des résultats de l'anesthésie articulaire

Dans ce contexte de travaux menés sur l'anesthésie articulaire, le Pr Revel et son équipe ont publié en 1998 le seul travail qui a permis de dégager un groupe de 7 signes et symptômes prédictifs des résultats de l'anesthésie de l'articulaire postérieure.
Ces 7 signes sont les suivants :
- l'âge supérieur à 65 ans ;
- l'absence d'augmentation de la douleur aux efforts avec Valsalva (manœuvres de toux en particulier) ;
- une très nette amélioration en se couchant ;
- l'absence d'aggravation de la douleur en se penchant en avant ;
- l'absence d'aggravation de la douleur en se relevant de la position penchée en avant ;
- l'absence d'aggravation de la douleur en hyper-extension debout ;
- l'absence d'aggravation de la douleur en extension-rotation debout.
La présence de 5 signes dont le critère « très amélioré quand on se couche » a une valeur prédictive avec plus de 90 % de chances de discriminer les répondeurs à l'anesthésie et plus de 80% de chances de discriminer les non répondeurs à l'anesthésie.
Si ces cinq critères ont une très bonne valeur prédictive du résultat de l'anesthésie articulaire, le Pr Revel précise cependant qu'ils ne peuvent pas, a priori, être utilisés pour un diagnostic individuel. Ils sont surtout intéressants pour sélectionner une population dont la douleur est plutôt d'origine articulaire, en tenant compte aussi des limites d'interprétation.