PRATIQUE
Une patiente âgée de 32 ans est adressée aux urgences car elle présente depuis 48 heures des douleurs lombaires basses, irradiant dans les deux fesses, apparues brutalement. Elle n'a pas d'antécédent et a accouché il y a quelques semaines d'un enfant à terme.
A l'examen clinique, on note une tension artérielle à 15/8, un pouls à 85 battements par minute. La température est à 37,8 °C. La patiente signale des sueurs survenant la nuit depuis 48 heures. L'examen du rachis lombaire est normal avec un index de Schoeber à 5 cm.
La percussion des épineuses n'est pas douloureuse. La palpation abdominale provoque une douleur hypogastrique. L'examen cardio-pulmonaire est strictement normal. La patiente ne signale aucun écoulement d'origine gynécologique. Pourtant, on note une sensibilité latéralisée à droite au toucher vaginal.
Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire : VS 50 mm à la première heure, C-Reactiv Protein (CRP) : 30 fois la normale, hyperleucocytose à 12 500/mm3. L'ionogramme sanguin et le bilan hépatique sont normaux. La bandelette urinaire est normale.
Le bilan morphologique n'objective pas d'anomalie sur les radiographies de bassin et de rachis dorso-lombaire. L'échographie abdominale ne montre pas d'anomalie hépatique ou rénale. On ne note pas d'épanchement dans le cul-de-sac de Douglas.
Parmi ces hypothèses diagnostiques, laquelle vous paraît la plus vraisemblable ?
A - Spondylodiscite bactérienne.
B - Pyélonéphrite aiguë bactérienne.
C - Thrombose veineuse pelvienne.
D - Anévrysme inflammatoire de l'aorte abdominale.
E - Endométrite infectieuse.
Une spondylodiscite bactérienne peut mimer ce tableau clinique. Cependant, l'absence de douleur à la palpation du rachis lombaire, l'absence de raideur à la flexion du rachis vont à l'encontre de ce diagnostic. Le retard radio-clinique pourrait expliquer la normalité des clichés de radiographie standard. Il convient en cas de forte suspicion de réaliser une imagerie par résonance magnétique nucléaire qui confirmerait la spondylodiscite.
Une pyélonéphrite aiguë bactérienne peut correspondre à ce tableau clinique. Devant un tel syndrome inflammatoire, il est peu vraisemblable que la bandelette urinaire soit strictement normale. On considère habituellement que seules de 2 à 4 % des infections urinaires ne sont pas dépistées par la bandelette urinaire.
Un anévrysme d'origine athéroscléreuse avec réaction inflammatoire de l'aorte abdominale se rencontre souvent chez des sujets plus âgés. Chez le sujet jeune, il ne faut pas méconnaître une artérite inflammatoire de type maladie de Takayasu sous-jacente, qui touche le plus souvent les artères des membres supérieurs et s'accompagne de signes extravasculaires : polyarthralgies, érythème noueux...
Une endométrite doit bien sûr être évoquée dans ce contexte de post-partum immédiat. L'échographie pelvienne endovaginale est une aide au diagnostic des affections pelviennes.
Dans le cas de notre patiente, l'échographie endovaginale va confirmer le diagnostic de thrombophlébite pelvienne latéralisée à droite. Ce type de thrombose survient en général dans un contexte d'infection du petit bassin ou dans les suites d'un geste chirurgical pelvien ou dans le post-partum. Les phénomènes thrombotiques, qu'ils soient artériels ou veineux, peuvent en revanche donner un fébricule et même entraîner un syndrome inflammatoire important. Une anticoagulation adaptée va permettre une disparition progressive des douleurs ainsi que du fébricule et du syndrome inflammatoire.
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