Inhibiteur sélectif et spécifique du courant If sinusal, l'ivabradine, molécule issue de la recherche Servier, est le premier médicament capable de ralentir la fréquence cardiaque, au repos comme à l'effort, sans effet inotrope, dromotrope ou bathmotrope négatif, et sans modifier la repolarisation ventriculaire.
La réduction de la fréquence cardiaque est une alternative intéressante pour prévenir l'ischémie myocardique, responsable de l'angor. L'ivabradine est un inhibiteur sélectif du courant If, dont dépend la dépolarisation diastolique des cellules pacemaker du noeud sinusal. L'ivabradine ralentit la fréquence cardiaque, et, contrairement aux bêtabloquants, n'a pas d'effet sur l'inotropisme, la relaxation cardiaque, le volume d'éjection systolique, le débit et la résistance coronaire, à réduction équivalente de la fréquence. Cette molécule a un effet anti-ischémique par l'intermédiaire d'une réduction de la consommation d'oxygène associée à l'allongement de la perfusion coronaire diastolique.
Au moins aussi efficace que l'aténolol dans l'angor
Après avoir résumé les premiers essais ayant démontré le potentiel anti-ischémique de l'ivabradine en clinique, J.-C. Tardif (Canada) a rappelé les résultats de l'étude baptisée INITIATIVE, la plus importante réalisée jusqu'à présent dans l'angor stable. Cette étude, dite de non-infériorité, avait pour objectif de comparer les effets anti-ischémique et anti-angineux de l'ivabradine à ceux de l'aténolol chez des patients souffrant d'un angor stable depuis au moins trois mois. Menée en double aveugle sur des groupes parallèles, elle porte sur 939 patients ayant une atteinte coronarienne documentée, qui ont été répartis de façon aléatoire en trois groupes. Dans un premier temps, les deux premiers groupes ont reçu 5 mg d'ivabradine deux fois par jour et le troisième 50 mg d'aténolol une fois par jour pendant un mois ; après quoi, la posologie a été portée à 7,5 mg d'ivabradine deux fois par jour dans le premier, à 10 mg d'ivabradine deux fois par jour dans le deuxième et à 100 mg d'aténolol dans le troisième, pendant trois mois supplémentaires. Les patients ont subi des épreuves d'effort à l'entrée puis à l'issue du premier et du quatrième mois de traitement.
Le critère de jugement principal était la capacité d'effort. Celle-ci a augmenté de 86 ± 129,0 s et de 91,7 ± 118,8 s dans les groupes ivabradine 7,5 mg et 10 mg deux fois par jour et de 78,8 ± 133,4 s dans le groupe aténolol. Les délais d'apparition d'un angor limitant et d'un sous-décalage de ST de 1 mm ont également été accrus de manière significative.
La non-infériorité de l'ivabradine a été démontrée sur tous les critères d'effort pris en compte.
Les effets indésirables classiques des bêtabloquants n'ont pas été constatés chez les patients traités par ivabradine. Seuls quelques troubles visuels discrets ont été notés chez ces derniers, et ils n'ont conduit à l'arrêt du traitement que dans 5 cas.
L'ivabradine (Procoralan) se révèle ainsi en mesure de représenter un progrès significatif dans la prise en charge de l'angor stable du fait de son efficacité au moins équivalente à celle d'un bêtabloquant de référence, mais aussi à un profil de tolérance qui devrait favoriser l'observance du traitement.
D'après la communication de J.-C. Tardif (Canada), lors du Congrès de l'European Society of Cardiology, Vienne.
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