Les calculs dans les reins ou dans les voies urinaires tendent à récidiver, avec une probabilité de plus de 50 %. Le traitement vise donc à lutter contre la formation de nouvelles lithiases.
Les calculs rénaux sont dans 70 % des cas composés de sels de calcium (oxalate de calcium souvent avec phosphate de calcium ou urate de sodium). Leur formation est le plus souvent due à une hypercalciurie (> 4 mg/kg/j), parfois liée à un trouble connu (hyperparathyroïdie primaire), mais dans la majorité des cas d'origine idiopathique (de 30 à 50 % des cas). Ces derniers absorbent et excrètent une plus grande proportion de calcium alimentaire que la normale.
Les diurétiques thiazidiques, qui diminuent l'excrétion de calcium urinaire, permettent de réduire le risque de formation de nouveau calcul. Néanmoins, puisque l'excrétion du calcium dépend en partie de l'alimentation, la première intervention devrait s'appuyer sur le régime alimentaire.
Une alimentation faible en calcium est traditionnellement recommandée chez les patients atteints d'hypercalciurie idiopathique. L'efficacité de cette approche a été mise en doute récemment sur la base d'arguments théoriques et d'observations épidémiologiques. S'y ajoute la crainte qu'une alimentation pauvre en calcium n'entraîne ou n'accentue un déficit de densité osseuse.
Les cliniciens se sont donc tournés récemment vers une autre approche diététique reposant sur la réduction de l'apport des protéines animales et du sel qui, d'après les études, abaissent l'excrétion du calcium urinaire. Reste qu'on ne disposait d'aucune donnée sur l'efficacité à long terme de ces deux approches diététiques.
Borghi et coll., de l'université de Parme (Italie), comblent cette lacune et apportent une réponse claire sur l'efficacité relative de ces approches. Ils les ont comparées, pour la première fois, chez 120 hommes atteints d'hypercalciurie idiopathique et formant à répétition des calculs d'oxalate de calcium.
Les hommes ont été randomisés pour suivre soit un régime faible en calcium (400 mg/j), soit normocalcique (1 200 mg/j), faible en protéines animales (52 g/j) et en NaCl (2 900 mg/j). Les deux groupes devaient boire de 2 à 3 litres d'eau par jour. Il est à noter que la quantité d'oxalate était similaire dans les deux régimes.
Un risque de récidive diminué de 50 %
Après cinq ans de suivi, le risque de calcul récurrent est significativement plus faible (50 %) dans le groupe normocalcique (23 récidives contre 12).
Cette différence semble due aux effets différents des deux régimes sur l'excrétion d'oxalate. Tandis que les taux de calcium urinaire baissent avec les deux régimes, l'excrétion d'oxalate urinaire augmente avec le régime pauvre en calcium et baisse avec le régime normocalcique.
L'augmentation de l'excrétion d'oxalate sous régime hypocalcique est la suivante : moins de calcium est disponible dans la lumière intestinale pour former un complexe avec l'oxalate, ce qui en accroît l'absorption intestinale et par conséquent l'excrétion urinaire. L'inverse est valable pour la baisse d'excrétion d'oxalate urinaire sous régime normocalcique.
Le Dr Bushinsky (New York) note, dans un éditorial, que les futures études devraient évaluer le rôle indépendant de chacune des trois composantes diététiques - calcium, protéines animales, sel - sur la récidive des calculs rénaux, ainsi que valider ces résultats chez la femme. Il conclut que « les médecins ne devraient plus prescrire dorénavant un régime faible en calcium en prévention de la néphrolithiase récurrente chez les patients atteints d'hypercalciurie idiopathique ».
« New England Journal of Medicine », 10 janvier 2002, pp. 77 et 124.
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