La sphinctérotomie endoscopique est maintenant le traitement de choix des lithiases communes des canaux biliaires. Ce qui se justifie quand on considère le taux de succès de l'extraction biliaire, qui est, en moyenne de 97 %, associé à des faibles taux de morbidité (5,8 %) et de mortalité (0,2 %).
Les spécialistes se posent la question de la conduite à tenir la plus appropriée en cas de lithiase associée de la vésicule biliaire. Faut-il pratiquer secondairement une cholécystectomie laparoscopique, ce qui peut permettre d'éviter les complications (coliques hépatiques, cholécystites aiguës, cholangites aiguës, calculs de la voie biliaire commune, etc.) ? Ou bien peut-on se contenter d'attendre en surveillant ? En faveur de cette dernière attitude, quelques études rétrospectives et prospectives mais non randomisées, où des chercheurs montrent que ces complications ne surviennent que chez 4 à 12 % des patients non opérés, ce qui semble trop bas pour recommander la cholécystectomie de routine.
Le travail publié dans le « Lancet » par Djemila Boerma, Dirk Gourma et coll. (Amsterdam) est intéressant en ce sens qu'il témoigne de la pratique contemporaine de la cholécystectomie laparoscopique et de la sphinctérotomie endoscopique.
Leurs résultats permettent de faire la part des choses entre l'attitude attentiste et l'attitude interventionniste, souligne un commentateur. Les auteurs ont réalisé une étude multicentrique, prospective, randomisée chez 108 patients venant d'avoir une sphinctérotomie réussie, associée à un diagnostic de lithiase vésiculaire ; 64 d'entre eux ont été mis dans le groupe « wait and see », tandis que les 56 autres ont eu une cholécystectomie laparoscopique. Le suivi a duré deux ans.
C'est ce qui leur permet d'affirmer que la politique attentiste ne peut être recommandée. En effet, 47 % (n = 27) patients du premier groupe ont présenté au minimum un symptôme biliaire récurrent, ce qui a provoqué le recours à une cholécystectomie chez 37 % d'entre eux. Par comparaison, un seul patient du second groupe (2 %) a expérimenté de tels symptômes. Ce qui donne un risque relatif de 22,42 (p < 0,0001). La cholécystectomie secondaire a dû être pratiquée dans 13 cas pour douleurs biliaires et dans 7 cas pour cholécystite aiguë.
Conversion à la chirurgie : 50 %
Les auteurs trouvent un taux de conversion à la chirurgie ouverte de 50 % dans le groupe « wait and see », ce qui leur paraît élevé (ce taux est en moyenne de 25-30 % au Pays-Bas), mais ils pondèrent en soulignant le faible nombre absolu des cas (11/22). Dans l'étude, le taux de conversion est de 23 % dans le groupe sous cholécystectomie laparoscopique.
Les critères secondaires d'analyse plaident également en faveur de l'attitude interventionniste. Avec des taux respectifs de morbidité de 32 % et de 14 % entre le groupe « wait and see » et le groupe cholécystectomie laparoscopique, et des durées de séjour hospitalier de neuf et sept jours.
« The Lancet », vol. 360, 7 septembre 2002, pp. 761-765 et commentaire pp. 739-740.
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