Conférence de consensus sur la SEP

L'IRM est recommandée pour poser le diagnostic

Publié le 02/01/2002

Article réservé aux abonnés

Cinq questions ponctuent la dernière conférence de consensus* sur la sclérose en plaques (SEP) qui s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé).
La première concerne les critères diagnostiques de la SEP ; le jury constitué de neurologues, aidés d'un collège d'experts, s'est basé sur les deux caractéristiques essentielles de la maladie pour y répondre : le critère spatial, à savoir la présence de lésions multifocales, et le critère temporel, c'est-à-dire l'évolution par poussées successives. L'examen clinique et son évolution gardent ici toute leur valeur pour définir ces deux critères. Mais aujourd'hui, la nouveauté vient des progrès de l'IRM, examen paraclinique qui a la plus grande sensibilité (> 90 % pour l'IRM cérébrale, toutes formes de SEP confondues).

Une IRM à trois mois du premier épisode

Elle permet de visualiser la dissémination spatiale des lésions et de faire la preuve de leur répartition dans le temps. Ainsi, le diagnostic de SEP est maintenant possible dès la première poussée, il est donc recommandé de réaliser une IRM au moins à trois mois du premier épisode pour objectiver les lésions de la substance blanche d'âges différents. Les autres examens tels que les potentiels évoqués, la ponction lombaire et la biologie (en dehors de la recherche d'un syndrome inflammatoire) ne sont plus obligatoires.
La deuxième question intéresse les indications thérapeutiques à visée étiologique. Quatre tableaux cliniques ont été différenciés :
- la poussée inflammatoire dont l'intensité et la durée peuvent être améliorées par des bolus intraveineux de corticoïdes ;
- les formes rémittentes-récurrentes pour lesquelles l'efficacité des interférons est reconnue de façon consensuelle ; le jury ne privilégie pas d'interféron bêta par rapport aux autres. En pratique, le traitement interféron bêta est indiqué lorsque les patients en ambulatoire ont présenté au moins deux poussées au cours des deux années (Bêtaféron et Rebif) ou des trois années (Avonex) précédant l'initiation du traitement. Le traitement peut être poursuivi sans limite de temps et interrompu à la demande du patient si son état est stable ou en cas de grossesse. L'augmentation des doses en cas d'aggravation reste une option non validée. Pour diminuer la fréquence des poussées, le jury rappelle qu'à ce jour aucune étude n'a montré qu'un traitement par interféron bêta modifierait le délai d'apparition de la phase secondairement progressive. Les autres thérapeutiques (co-polymère, aziathioprine, immunoglobulines) sont accessoires ;
- les formes rares très agressives définies par des poussées très fréquentes en quelques mois et laissant des séquelles importantes sont traitées par la mitoxantrone (immunosuppresseur) ;
- les formes secondairement progressives encore actives peuvent bénéficier des traitements par interféron. Pour les formes progressives non actives, aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacité ;
La troisième question concerne les indications thérapeutiques à visée symptomatique. Le jury a souligné la place importante de ces traitements pour soulager la douleur, la fatigue, la spasticité des patients atteints de SEP, pour améliorer leurs troubles sphinctériens, sexuels et leurs difficultés locomotrices.
La quatrième question reprend les modalités de suivi de la maladie et l'évaluation de l'évolution qui repose sur des outils d'évaluation tels que les échelles cliniques et les données de l'IRM.
La cinquième question évoque les modalités de prise en charge et rappelle que le patient doit bénéficier d'une prise en charge à 100 %. La conférence de consensus souligne la nécessité d'une approche pluridisciplinaire de la maladie conduisant à une prise en charge des patients en réseau ou dans des structures spécialisées.

* Parue dans « Neurologies (juin/juillet 200, vol. 4) et disponible sur demande écrite auprès de l'ANAES, service communication et diffusion, 15, rue Nationale 75640 Paris Cedex 13.

Dr Sylvie LE GAC