LA MAMMOGRAPHIE rencontre des difficultés dans l'analyse du sein chez les femmes avant la ménopause et l'intérêt du dépistage chez les femmes à risque n'est pas prouvé ; c'est pourquoi des médecins néerlandais ont opposé la radiologie à l'IRM. Ils ont orienté leur travail vers les femmes à risque familial ou génétique. Au terme de l'étude, si l'imagerie montre une sensibilité supérieure à celle des classiques rayons X, sa spécificité est inférieure.
Mieke Kriege et l'équipe du Groupe d'étude du dépistage par IRM ont recruté 1 909 femmes entre novembre 1999 et octobre 2003. Toutes avaient un risque de cancer du sein cumulé sur leur existence de 15 % ou plus (moyenne néerlandaise : 11 %) et un âge compris entre 25 et 70 ans. Leur risque était lié soit à des antécédents familiaux, soit à la présence d'un mutation génique (358 cas). Elles ont été examinées deux fois par an. Une fois cliniquement, l'autre fois s'y ajoutaient une mammographie et une IRM. Les données de ces bilans ont été comparés à celles de deux autres études.
Au cours de la période de suivi, d'une médiane de 2,9 ans, 52 cancers ont été découverts. Il s'agit de 44 formes invasives, de 6 carcinomes canalaires in situ, d'un lymphome et d'un carcinome lobulaire in situ.
La comparaison de sensibilité des trois techniques de dépistage montre la supériorité de l'IRM avec 79,5 %, contre 17,9 % pour l'examen clinique et 33,3 % pour la mammographie. En ce qui concerne la spécificité, les données sont moins probantes : 98,1 % pour la palpation, 95 % pour les rayons X et 89,8 % pour l'IRM. De même, la valeur prédictive positive de l'IRM est inférieure.
La capacité de discrimination.
Ce qui apparaît important est la capacité de discrimination de l'IRM nettement supérieure à celle de la mammographie. Elle a permis de détecter 20 cancers que les deux autres méthodes avaient ignorés. En outre, tous étaient à des stades favorables et 11 d'entre eux ne dépassaient pas le centimètre.
En ce qui concerne les carcinomes in situ, la mammographie conserve une sensibilité supérieure. Sur les 6 tumeurs, elle en a dépisté 5 (83 %) contre 1 (17 %).
Le travail néerlandais mène aussi à deux autres conclusions. La première se rapporte aux femmes porteuses d'une mutation Brca1, Brca 2, Pten ou TP53. Chez elles les tumeurs volumineuses (plus de 20 mm) étaient plus fréquentes. De quoi s'interroger sur la nécessité d'un dépistage plus fréquent. L'autre conclusion tient à la faible spécificité de l'IRM, qui conduit à un suivi plus rapproché des patientes, à deux fois plus d'examens complémentaires que la radio et à trois fois plus de biopsies inutiles.
Dans un éditorial, Laura Liberman (New York) laisse entendre que la supériorité de l'IRM vient de sa capacité à fournir des informations sur la vascularisation tissulaire. Dans de nombreux cancers, il existe une néovascularisation qui rend la lésion plus visible après l'injection du produit de contraste, le gadolinium.
« New England Journal of Medicine », 351 ; 5, 29 juillet 2004, pp. 427-437 et 497-500 (éditorial).
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