L'IRM confirme l'origine vasculaire du déficit

SIGNE D'ALERTE du risque d'infarctus cérébral, les accidents ischémiques transitoires (AIT) ont vu leur définition évoluer avec les progrès de l'imagerie. Pendant longtemps définis comme un déficit neurologique d'origine ischémique, de survenue brutale et d'une durée de moins de 24 heures, les AIT correspondent en fait chez de nombreux patients à de petits infarctus. « Près de la moitié des patients suspects d'un AIT et bénéficiant d'une IRM de diffusion ont des lésions cérébrales, caractérisées par un hypersignal, majoritairement non réversibles », souligne le Pr Oppenheim. Sur la base de ces données, les sociétés savantes ont donc introduit des critères d'imagerie dans la définition de l'AIT.
Est considéré comme un AIT stricto sensu un épisode déficitaire d'une durée inférieure à une heure, spontanément régressif, sans lésion sur l'imagerie cérébrale. Parallèlement, tout déficit, même régressif, accompagné d'anomalies en IRM de diffusion est un infarctus cérébral, en sachant qu'il s'agit alors majoritairement de lésions de petite taille. « La signification d'une IRM normale au cours d'un déficit transitoire n'est pour l'instant pas univoque ; est-ce un vrai AIT ? Y a-t-il une lésion si petite qu'elle n'apparaît pas sur l'IRM avec les techniques actuelles ? S'agit-il d'un épisode neurologique d'origine non vasculaire ? Des inconnues persistent », note le Pr Oppenheim, qui précise que l'IRM n'a de valeur que lorsqu'elle est positive. Mais, dans ce cas, sa valeur pronostique est élevée, le risque d'infarctus cérébral à 3 mois étant plus important qu'en cas de diffusion négative.

Un bilan étiologique rapide.
Tout patient suspect d'AIT devrait bénéficier d'une IRM de diffusion, qui, si elle est positive, confirme l'origine vasculaire du déficit neurologique et conduit à réaliser rapidement un bilan étiologique et mettre en route une prise en charge adaptée. « Compte tenu de la courbe de risque d'AVC après un AIT (maximal dans les trois premiers mois, et surtout dans les quarante-huit premières heures), le délai de réalisation de l'IRM doit être d'autant plus court que l'on est proche de l'événement », explique le Pr Oppenheim.
La situation où le patient est vu très précocement alors qu'il présente un déficit, où l'urgence est alors de discuter d'une thrombolyse en urgence, pour limiter l'extension d'un infarctus cérébral, est loin d'être la plus fréquente. Concrètement, le diagostic d'AIT est souvent suspecté de façon rétrospective, et plus le patient consulte tôt après les symptômes, plus l'IRM doit être faite rapidement. Ce point est important du fait des difficultés d'accès à cet examen lié au sous-équipement sur le territoire français. « En France, on compte en moyenne 7,5 IRM par million d'habitants, ce qui est très inférieur à nos voisins européens (23,5 en Allemagne), avec en outre une inégalité d'accès à l'IRM en fonction des régions. »

Sous-équipement.
Ce déficit en IRM est un problème majeur en imagerie cérébrale, domaine dans lequel cet examen est, dans la majorité des indications, plus performant que le scanner. Toutefois, si la réalisation d'une IRM n'est pas possible, un scanner sans injection est recommandé afin d'éliminer un accident hémorragique avant de mettre le patient sous anti-aggrégant plaquettaire. Car tout l'enjeu de la prise en charge des AIT est bien d'agir vite sur la cause vasculaire du déficit afin d'éviter la survenue d'un infarctus cérébral. « Le problème n'est pas tant la durée du déficit que la cause qui est la clé du pronostic », poursuit le Pr Oppenheim, qui précise que, pour la réalisation du bilan étiologique, on peut faire appel à l'angioscanner des artères cervicales. Ce bilan (cœur, vaisseaux du cou, coagulation) peut tout à fait être réalisé en hôpital de jour ou en ambulatoire, ce qui implique, bien sûr, qu'il y ait un réseau de soins bien organisé.
Deux métaanalyses réalisées à partir des études récentes ont montré que le risque d'infarctus cérébral au décours d'un AIT était de 3,5 % à 2 jours, 5,2 % à 7 jours, 8 % à 1 mois et 9,2 % à 3 mois (Wu, 2007 ; Giles, 2007).
Au décours d'un AIT, le risque d'infarctus cérébral est ainsi maximal, de l'ordre de 20 % à trois mois, lorsqu'une sténose vasculaire est en cause. Si le déficit est d'origine cardio-embolique, ce risque est moindre, d'un peu plus de 10 % à 3 mois ; il est minime en cas d'atteinte des petites artères. Cela explique que, en présence d'une sténose serrée d'une carotide, un traitement doit être envisagée dans un délai court, précise le Pr Oppenheim.

Optimisation des séquences de diffusion.
Quels progrès peut-on attendre dans un avenir proche ? En premier lieu, l'optimisation des séquences de diffusion, par différentes méthodes, notamment le recours aux hauts champs, va apporter une meilleure résolution et donc permettre de mettre en évidence des lésions plus petites. Cela est déjà une réalité avec les IRM 3 teslas.
« Une autre grande avancée pourrait concerner le bilan vasculaire, grâce à la réalisation en un temps d'une imagerie du cerveau et des vaisseaux du cou, voire de tout l'arbre vasculaire ; une approche qui répond de façon logique au caractère diffus de la maladie athéromateuse. De nombreuses études portent actuellement sur cet axe cœur-vaisseau », conclut le Pr Oppenheim.

* D'après un entretien avec le Pr Catherine Oppenheim, service d'imagerie, hôpital Sainte-Anne, Paris.