Lipidologie: viser le LDL et/ou le HDL ?

Chez un certain nombre de patients persiste un risque résiduel malgré un traitement par statines parfaitement conduit. Deux stratégies sont possibles pour tenter de le réduire : l'association à la niacine (pour augmenter le HDL cholestérol) ou à l'ézetimibe (pour réduire encore plus le LDL cholestérol).

Cette étude prospective randomisée a été menée en ouvert mais avec évaluation des évènements en aveugle chez 363 adultes à haut risque d'évènements athéromateux (80% d'hommes, âge moyen 68 ans). Sous statines, ces derniers avaient atteint la cible de moins de 1g/l pour le LDL cholestérol, avec un HDL cholestérol de moins de o.5 mg/l chez les hommes et de moins de 0.55 mg/l chez les femmes (valeurs médianes de l'HDL cholestérol dans la population des USA) ; ils ont été randomisés pour recevoir, en association à la statine, soit de la niacine à libération prolongée (LP) 200 mg soit de l’ezetimibe à 1mg/j. Si après 14 mois, les paramètres lipidiques ont évolué sans surprise (sous niacine, augmentation de 18.4% du HDL cholestérol (p<0.001) et sous ezetimibe, réduction significative de 19.2% du LDL cholestérol), le critère principal, à savoir l'épaisseur intima-media (EIM) carotidienne, diminue significativement (p=0.003) dans le seul groupe niacine ; dans le groupe ezetimibe, l'EIM augmente chez les patients dont la réduction du LDL cholestérol est la plus forte, ce qui suggère un mécanisme d'action de l'ezetimibe beaucoup plus complexe que la simple baisse du LDL cholestérol. L'impact de la niacine LP est également favorable sur les évènements cardiovasculaires majeurs : 1.2% sous niacine vs 5.5% sous ezetimibe, significatif malgré le taux d'évènement réduit. Cependant, avant de se hasarder à des conclusions prématurées sur cette étude de petite taille et portant sur un critère intermédiaire, il faut attendre les résultats sur la morbi-mortalité d'études en cours sur l'association des statines à la niacine ou l'ezetimibe.

L'étude Jupiter avait prouvé le bénéfice à traiter par rosuvastatine des sujets en « bonne santé » avec un LDL cholestérol inférieur à 1.3g/l mais une CRP supérieure ou égale à 2mg/l. L'intérêt des statines en prévention primaire chez les femmes a cependant toujours été discuté. Comparés aux hommes de l’étude, les 6801 femmes de Jupiter sont plus âgées et ont plus fréquemment une hypertension artérielle ou un syndrome métabolique, mais sont moins souvent fumeuses. Si le chiffre absolu d'évènements du critère primaire (IDM, AVC, revascularisation, hospitalisation pour angine instable, décès cardiovasculaire) sous rosuvastatine et placebo est inférieur à celui des hommes, la réduction du risque relatif est identique et statistiquement significative chez les femmes (HR=0.54, p=0.002) comme chez l'homme (HR=0.58, p<0.001), avec une diminution de tous les éléments composant le critère primaire mais un bénéfice plus important sur la revascularisation artérielle (HR=0.24, p<0.001). La rosuvastatine 20mg est aussi bien tolérée, sans augmentation des problèmes musculaires ni des cancers mais on note par contre un nombre plus important de diabètes (1.59 vs 1.05 % sous placebo, p=0.008), non retrouvé chez les hommes.