De l'intérêt des statines

Lipides et risque cardio-vasculaire

Publié le 05/05/2004

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L'ATHEROSCLEROSE EST UNE maladie chronique insidieuse dont les expressions cliniques sont tardives. Les manifestations peuvent essentiellement être une insuffisance coronaire, un accident vasculaire cérébral, transitoire ou constitué, ou une artériopathie périphérique affectant le territoire des membres inférieurs par exemple. Les maladies cardio-vasculaires sont globalement responsables de plus de 166 000 décès par an en France. Elles constituent ainsi la première cause de mortalité.
La prévention des maladies cardio-vasculaires est fondée sur la prise en charge des facteurs de risque majeurs : le tabagisme, l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle et le diabète. Ces deux derniers facteurs concernent environ 40 % de la population adulte. Il est également essentiel de dépister les lésions vasculaires asymptomatiques.
La détection précoce de l'athérosclérose, si possible à un stade infraclinique, a pour objectif de prévenir la survenue des événements cardio-vasculaires. En matière d'imagerie, la mesure de l'épaisseur intima-média carotidienne est l'un des moyens de détection actuellement proposés. L'augmentation de cet indice est en effet étroitement corrélée à la présence de lésions coronaires et à la survenue des événements cardio-vasculaires. Il est enfin parfaitement possible de suivre sa progression en fonction du temps.
D'autres moyens de détection de l'athérosclérose infraclinique sont également en cours d'évaluation, comme le calcul de l'index de pression systolique (IPS) ou de celui de la vélocité de l'onde de pouls. Une telle approche permettrait une évaluation plus précoce du risque cardio-vasculaire, en particulier chez les sujets à risque intermédiaire. Dans certaines études, elle est utilisée pour le suivi des patients dyslipidémiques sous traitement.

Les données d'efficacité et de tolérance.
En présence d'une hypercholestérolémie avérée, familiale ou non, pure ou mixte, la classe des statines constitue le traitement de première intention pour abaisser le taux de LDL cholestérol sérique et diminuer la morbi-mortalité cardio-vasculaire.
L'efficacité de ces thérapeutiques dépend de la molécule choisie et de sa posologie, comme une méta-analyse récente l'a bien établi. Publiée par MR Law et coll. dans le « British Medical Journal » en 2003, cette étude a montré que, pour les molécules mises à disposition du corps médical en France, les réductions moyennes des taux de LDL cholestérol observées varient de 15 à 55 %, selon la statine employée, pour des posologies variant de 10 à 80 mg/jour. En revanche, l'interprétation des variations de taux de HDL cholestérol sous traitement par statine est complexe et discuté. Leur effet sur les triglycérides dépend de leur taux de base, mais aussi de la molécule choisie et de la posologie employée. Enfin, des travaux récents ont montré que les statines diminuent la quantité de LDL petites et denses, qui sont particulièrement athérogènes.
La méta-analyse de Law a également révélé que le risque d'événement ischémique cardiaque est diminué de 20, 31 ou 51 % lorsque la réduction moyenne de LDL cholestérol est de 0,5, 1 ou 1,6 mmol/l. Par ailleurs, pour une réduction de 1 mmol/l de LDL cholestérol, le même risque diminue de 11 % à 1 an, de 24 % à deux ans, de 33 % de trois à cinq ans et de 35 % après cette période. Cette méta-analyse a également montré que les statines induisent peu d'effets indésirables.
Au-delà des chiffres, la prise en charge du risque induit par une dyslipidémie doit tenir compte du profil de chaque patient, en particulier chez ceux qui ont un risque particulièrement élevé : les hypertendus, les diabétiques, les malades ayant des antécédents d'infarctus myocardique et ceux qui ont une dysfonction rénale (microalbuminurie ou protéinurie).
Plusieurs études prospectives ont par exemple mis en évidence que l'utilisation des statines permet de réduire le risque cardio-vasculaire chez les diabétiques en prévention primaire et secondaire. C'est par exemple le cas de l'étude HPS (Heart Protection Study). Celle-ci a montré que chez des sujets à haut risque cardio-vasculaire, un traitement par statine réduit de 24 % par rapport au placebo le taux d'événements cardio-vasculaires, quel que soit le niveau de LDL cholestérol initial, y compris chez les patients dont le taux est normal et quel que soit l'état de l'équilibre glycémique des patients.
Ainsi, « la prescription d'une statine doit être systématique chez le diabétique qui a des antécédents de maladies cardio-vasculaires, angor, artérite des membres inférieurs, infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral, quel que soit son niveau de LDL cholestérol ».

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> Dr GERARD BOZET