Les résultats de l'étude CARMEN ont été présentés par le Pr Willem J. Remme (Pays-Bas) comme fondamentaux pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque (IC). Ils devraient même modifier la séquence d'introduction des traitements puisque, selon les conclusions du Pr Remme, l'administration d'un bêtabloquant, en l'occurrence le carvédilol, doit intervenir avant l'inhibition de l'enzyme de conversion (IEC).
CARMEN (Carvedilol ACE Inhibitor Remodelling Mild CHF Evaluatio N) est la première étude à grande échelle comparant les effets d'un bêtabloquant à ceux d'un IEC. Soixante-cinq hôpitaux de 13 pays européens ont participé à l'inclusion des patients.
La question posée était la suivante : le carvédilol peut-il avoir un profil semblable, voire supérieur, à celui d'un IEC dans la progression de l'IC ?
Les résultats, s'ils sont positifs, a expliqué le Pr Remme, peuvent faire tomber le paradigme selon lequel un IEC doit être administré en première ligne dans le traitement de l'IC modérée. Les auteurs pensent aussi diminuer les traitements au cours de cette pathologie et accéder à des prises en charge plus individualisées.
CARMEN a donc comparé l'efficacité du carvédilol à celle d'un IEC ou de leur association dans le traitement de l'IC modérée.
Les patients étaient des hommes et des femmes âgés de plus de 18 ans, présentant une IC stable, symptomatique depuis plus de deux mois, ayant une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 0,39, documentée par une échographie. Le traitement ne devait pas avoir été modifié au cours des deux mois précédant l'inclusion et les patients ne devaient pas avoir été hospitalisés. Cinq cent soixante-douze patients ont été randomisés en trois groupes : carvédilol-énalapril (n = 191) ; carvédilol-placebo (n = 191) ; énalapril-placebo (n = 190). Le traitement était administré pendant dix-huit mois chez des sujets recevant par ailleurs un diurétique, un tonicardiaque ou un dérivé nitré.
Les caractéristiques démographiques étaient similaires à l'inclusion ainsi que la répartition des sujets à l'intérieur des classes NYHA. Les mesures de la fonction ventriculaire gauche étaient effectuées au 6e, 12e et 18e.
L'analyse du critère principal de l'essai montre que le carvédilol administré en monothérapie ou associé à l'énalapril a une action supérieure à celle de l'IEC sur le remodelage ventriculaire gauche. L'évaluation de la tolérance ne montre aucune différence entre les trois groupes : « Paradoxalement, insiste le Pr Remme, le bêtabloquant est aussi bien toléré que l'IEC. » Selon ses conclusions, CARMEN devrait amener les cliniciens à reconsidérer la séquence d'administration des traitements. En d'autres termes, l'auteur invite à ne surtout pas retarder l'administration du bêtabloquant. On est déjà très loin des premiers essais qui ont réhabilité les bêtabloquants autrefois contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque.
Des résultats pondérés par les commentateurs
Toutefois, les commentateurs de l'essai mettent en avant le fait que le paramètre étudié dans CARMEN, à savoir le remodelage ventriculaire, n'est peut-être pas le meilleur marqueur pour étudier l'insuffisance cardiaque, et certainement pas un paramètre clinique. Ils émettent également quelques réserves sur l'hypothèse de départ puisque d'autres essais publiés dans la littérature démontrent l'intérêt de l'énalapril. De plus, dans cette étude, comme l'a souligné le Pr Philip Poole Wilson (Londres), 65 % des patients avaient déjà pris un IEC avant l'inclusion et le bénéfice de ce traitement avait déjà dû s'exercer, expliquant ainsi l'absence de bénéfice de l'IEC dans ce protocole.
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