Vaccination ou infection
Le bilan sérologique de l’hépatite B inclut plusieurs couples anticorps-antigène. La présence d’un anticorps exclut celle de l’antigène correspondant, et inversement. Le premier dosage cherche à détecter des antigènes HBs ou des anticorps anti-HBs. La positivité pour l’antigène HBs est synonyme d’infection en cours, qu’elle soit aiguë ou chronique, active ou inactive. La présence d’anticorps anti-HBs permet d’affirmer que le patient est protégé par rapport au virus de l’hépatite B. Cette immunisation peut provenir d’une vaccination ou d’une infection guérie. C’est alors l’anticorps anti-HBc qui est discriminant : sa positivité signe que le sujet a eu un contact avec le virus. Le patient vacciné ne possède que des anticorps anti-HBs ; leur taux devant être supérieur à 10 UI/l pour assurer une protection efficace. Le patient ayant un antécédent d’hépatite B guérie présente les deux types d’anticorps simultanément : anti-HBs et anti-HBc.
Hépatite aiguë ou chronique
Les anticorps anti-HBc de type immunoglobuline M signent une hépatite aiguë. Ils disparaissent généralement dans les trois premiers mois de l’infection. Dans le cas d’une infection chronique, la sérologie ne retrouve plus d’anticorps anti-HBc de type IgM. La chronologie d’apparition des IgG n’est pas pertinente pour distinguer les situations aiguës et chroniques. Ils apparaissent relativement précocement et persistent après guérison de l’infection comme stigmates du passage du virus. C’est la persistance de l’antigène HBs au-delà de six mois qui définit le portage chronique. En cas d’hépatite chronique, le praticien devra recourir à l’interrogatoire pour dater le début de l’infection, en recherchant un contage possible. Les antigènes HBc ne sont jamais détectés dans le sang.
Les marqueurs de l’activité virale
Un taux élevé d’ADN viral (supérieur à 10 puissance 5) et la présence d’antigènes HBe sont les témoins d’une forte réplication virale et donc d’une forte contagiosité. La cytolyse hépatique ne reflète pas l’agressivité virale mais la réaction immunitaire. Ce sont les lymphocytes T8 du patient qui sont hépatotoxiques. En cas d’hépatite aiguë, la cytolyse est inconstante, modérée, et prédomine sur les ALAT. Le taux d’ADN viral, en revanche, est très élevé et les antigènes HBe, présents. Leur persistance représente un facteur de risque de passage vers la chronicité. Dans 90 % des cas, cependant, des anticorps anti-HBe et anti-HBs apparaissent : ils marquent la guérison. L’hépatite B aiguë ne justifie pas un traitement antiviral.
Hépatite chronique active ou inactive
Le tableau d’hépatite chronique active débute par une phase d’immunotolérance. Les marqueurs d’activité virale restent élevés et la cytolyse, discrète. L’abstention thérapeutique est de règle. Le patient nécessite une surveillance tous les quatre à six mois de ses taux de transaminases et d’ADN viral. En effet, lors de la deuxième phase, immunitaire, la réaction lymphocytaire du patient permet une diminution de l’ADN viral au prix d’une élévation des ALAT. Des lésions hépatiques fibrosantes se constituent. A ce stade, les antiviraux sont indiqués. Parfois, l’anticorps anti-HBe relaie l’antigène HBe et le conflit immunitaire s’apaise. Le tableau de portage chronique inactif associe alors un taux de transaminases normal et une quantité d’ADN viral inférieure à 10 puissance 5. En cas de portage chronique, le traitement n’est pas justifié. S’y substitue une surveillance biologique semestrielle du taux d’ALAT et d’ADN. Soit il ne persiste que des enveloppes virales inoffensives, soit des virus survivent en situation intrahépatocytaire. Ceux-ci restent oncogènes et imposent un dépistage régulier du carcinome hépatocellulaire. De plus, ils sont susceptibles d’entraîner une rechute d’hépatite chronique active.
Virus sauvage ou mutant
Lorsque la réaction immunitaire se poursuit malgré le développement des anticorps anti-HBe, le patient est infecté par un virus mutant, par opposition au virus sauvage. Il s’agit de la situation la plus fréquente. Les virus mutants sont moins sensibles au traitement antiviral.
Recherche des co-infections
Le bilan d’une hépatite B comprend également les sérologies du virus de l’hépatite D, du VIH et de l’hépatite C. Enfin, il ne faut pas oublier de vacciner l’entourage et d’inciter le patient à protéger ses rapports sexuels.
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