L'intérêt d'un IEC chez le coronarien stable

QUESTION : « Faut-il prescrire des IEC à tout patient coronarien ? » L'étude Europa (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) apporte une réponse claire à cette question (« Lancet » 2003 ; 362 : 782). Cette étude multicentrique randomisée en double aveugle a inclus 12 218 patients âgés de plus de 18 ans (âge moyen : 60 ans), avec une maladie coronaire avérée et stable, en l'absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque. Parmi eux, 12 % étaient diabétiques. Un traitement par perindopril à forte dose (8 mg) était administré versus placebo pendant une durée de 3,9 ans. Le critère d'évaluation était composite, regroupant la mortalité cardio-vasculaire, l'infarctus du myocarde non fatal et l'arrêt cardiaque récupéré. Ce critère primaire est survenu chez 8 % des patients sous perindopril versus 9,9 % des patients sous placebo, soit une réduction de 20 % (p = 0,0003). La réduction était homogène dans tous les sous-groupes étudiés. De nombreux critères secondaires ont également été réduits comme la survenue d'infarctus mortels et non mortels (- 23,9 %), les hospitalisations pour insuffisance cardiaque
(- 39,2 %). Le bénéfice était observé alors même que le traitement associé était optimal (antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants et hypolipémiants prescrits dans 92, 62 et 58 % respectivement). De manière globale, la population était à bas risque (mortalité annuelle dans le groupe placebo : 1,6 %).

Bonne tolérance.

Le traitement par le perindopril à la dose de
8 mg/j était très bien toléré avec seulement 10 % de patients exclus pendant la phase de run-in, puis un taux d'abandon pendant le suivi qui n'était pas différent du groupe placebo. Les nombreuses études ancillaires, menées sur la population d'Europa, devraient permettre de mieux comprendre le point d'impact du perindopril, tout particulièrement sur la réduction de l'inflammation, l'amélioration de la fonction endothéliale et la stabilisation de la plaque d'athérome.

« Basic ».

Ainsi, la prescription de perindopril à la dose de
8 mg/j permet d'éviter un événement cardio-vasculaire (décès, infarctus ou arrêt cardiaque) pour 50 patients traités pendant quatre ans. L'étude Europa montre donc le bénéfice indiscutable d'un IEC, le perindopril, prescrit à forte dose chez des patients coronariens stables et à faible risque, qui recevaient par ailleurs le traitement actuellement recommandé dans la maladie coronaire. Le bénéfice s'observe dans tous les sous-groupes. Le perindopril fait désormais partie intégrante du traitement du coronarien tout-venant. L'ordonnance du coronarien stable devient « Basic » : bêtabloquants, anti-agrégants, statines, IEC, contrôle des facteurs de risque.

Etude présentée par le Pr Michel Bertrand (Lille), lors d'un point presse organisé en amont du symposium « Vers une prise en charge optimale du patient coronarien stable » qui a lieu dans le cadre des 14es Journées européennes de la Société française de cardiologie.