DE NOTRE ENVOYÉE SPÉCIALE À SAN FRANCISCO
SELON D. M. Nathan (Boston, Massachusetts), le seuil de 7 % comme objectif thérapeutique est acceptable et une baisse au-dessous de 7 % doit être discutée en fonction de la tolérance et du risque d'hypoglycémie. La tolérance du traitement (notamment concernant les hypoglycémies et le poids) et la compliance des patients sont, en effet, des critères essentiels à également prendre en compte, ainsi que la réduction de la glycémie, le contrôle des autres facteurs de risque cardio-vasculaire et les coûts de traitement.
En pratique, face à des objectifs non atteints, les médecins attendent généralement trop longtemps avant d'intensifier un traitement. D'après un travail de Bloomgarden Z. T. (« Diabetes Care », 2007), l'insulinothérapie est initiée lorsque le taux d'HbA1c approche les 9 % ; attitude dommageable comme en témoignent plusieurs travaux, dont les résultats de l'étude TULIP (Testing the Usefulness of Lantus when Initiated Promptly in patients with type 2 diabetes) qui viennent d'être présentés à San Francisco.
TULIP est une étude multicentrique, randomisée, en ouvert, de neuf mois, comparant l'efficacité et la tolérance de l'initiation d'une insulinothérapie basale par Lantus ou l'intensification des mesures hygiéno-diététiques chez des patients diabétiques de type 2 avec un taux d'HbA1c compris entre 7 et 8 %, et traités par des doses maximales de metformine et d'un sulfamide hypoglycémiant depuis deux ans. La dose de Lantus (une injection le soir) était déterminée par titration jusqu'à atteindre une glycémie capillaire à jeun comprise entre 70 et 100 mg/dl. L'intensification des mesures hygiéno-diététiques insistait sur les conseils alimentaires et d'activité physique visant une stabilisation pondérale (si IMC < 27 kg/m2) ou une perte de poids de 3 kg (si IMC > 27 kg/m2). Le critère principal de l'étude était le pourcentage de patients à l'objectif (HbA1c < 7 %). Les critères secondaires portaient sur les variations des taux d'HbA1c et de glycémie à jeun et sur l'incidence des hypoglycémies.
Au terme de l'étude, le pourcentage de patients atteignant l'objectif HbA1c < 7 % était statistiquement plus élevé dans le groupe Lantus (66 %) que dans le groupe hygiéno-diététique (38 % ; p < 0,0001), ainsi que celui des patients avec un taux d'HbA1c < 6,5 % (34 % dans le groupe Lantus vs 11 % dans le groupe hygiéno-diététique p < 0,0001). Les patients soumis aux mesures hygiéno-diététiques avaient perdu davantage de poids que ceux traités par Lantus (– 2,5 kg ± 3,2 kg vs + 0,9 kg ± 2,9 kg, p < 0,0001) et avaient présenté moins d'épisodes d'hypoglycémie (2 épisodes/patient/année vs 4,2 ; p < 0,0001) ; il n'y avait cependant pas de différence significative concernant les hypoglycémies sévères, qui étaient rarissimes.
Lantus ralentit la progression de la rétinopathie.
Par ailleurs, le taux de complications microvasculaires étant étroitement lié au bon contrôle glycémique et l'insuline étant le traitement le plus efficace pour baisser le taux d'HbA1c, celle-ci devrait permettre de lutter efficacement contre la progression de la rétinopathie diabétique. Encore faut-il le démontrer pour chaque type d'insuline. Une étude multicentrique de non-infériorité sur cinq ans a comparé chez 1 017 patients diabétiques de type 2 l'impact sur la progression de la rétinopathie d'un traitement par insuline glargine une fois par jour (Lantus) ou par insuline NPH deux fois par jour, avec titration afin d'obtenir un taux de glycémie à jeun de 5,5 à 6,7 mmol/l et un taux d'HbA1c < 7 %. Une insuline régulière pouvait être utilisée en fonction des besoins. La prise de clichés photographiques en 7 endroits différents du fond d'oeil, à l'inclusion, puis régulièrement au cours de l'essai, fournissait une évaluation objective et mesurable de la progression de la rétinopathie. Le critère principal de l'étude était le pourcentage de patients avec une progression de 3 points entre le bilan initial et le bilan final. Ainsi, bien que la prévalence initiale de rétinopathie diabétique ait eu tendance à être plus élevée dans le groupe Lantus (15,6 % vs 12,1 %) de même que le score ETDRS (3,06 vs 2,85), la non-infériorité de Lantus sur la NPH a été confirmée dans la population en intention de traiter (12,5 % vs 14,6 %). La glycémie à jeun était en moyenne de 7,7 mmol/l dans les deux groupes. En outre, les auteurs ont observé une réduction légèrement plus importante du taux d'HbA1c dans le groupe Lantus et une prise de poids un peu inférieure ; enfin, il y a eu un peu moins d'hypoglycémies avec Lantus. «Ainsi, la non-infériorité de Lantus a été clairement prouvée avec des bénéfices légèrement supérieurs, bien que non significatifs», a indiqué Julio Rosenstock (Dallas, Texas États-Unis).
D'après la présentation affichée « Initiation of Insulin Glargine versus Lifestyle Management in People with Type 2 Diabetes and A1c of 7-8 % », J. F. Blickle et coll. Strasbourg France ; la communication orale « Similar Progression of Diabetic Retinopathy with Glargine or NPH Insulin in Type 2 Diabetes », de Julio Rosenstock (Dallas, Texas) et la communication de David N. Nathan lors du symposium « Goals of Therapy in Hyperglycemia ans Diabetes » parrainé par sanofi-aventis.
Communication orale de Julio Rosenstock (Dallas, Texas, Etats-Unis).
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